CIRCULAR 3 DE 2007
(enero 19)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
DEFENSORÍA DEL PUEBLO
| PARA: | Dirección Nacional de Atención y Trámite de quejas, Director Nacional de Promoción y Divulgación, Defensor delegado para el seguimiento a las políticas públicas, Coordinador Centro de Atención Ciudadana, Defensores Regionales y Seccionales. |
| DE: | Defensor del Pueblo (E) Coordinador del Programa de Salud |
| ASUNTO: | Temas Salud - Modificaciones de Importancia para los Usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Previstas en la Ley 1122 de 2007. Reforma a la Ley 100 de 1993 |
Con el fin de precisar y apoyar la intervención de la Defensoría del Pueblo en algunas situaciones que tienen que ver con la garantía del derecho a la salud es pertinente señalar lo siguiente:
El Congreso de la República expidió la Ley 1122 de 2007, mediante la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Al respecto y con el fin de que sean difundidas a todos los funcionarios que asesoren a los usuarios, realicen mediación ante las distintas entidades de salud o asesoren en la interposición de acciones de tutela, se resaltan -entre otras - las siguientes modificaciones:
1. A partir del 1o de febrero de 2007 se establece un incremento en el valor de la cotización en salud del 0.5%, quedando en el 12.5% del ingreso o salario base de cotización. En el caso de los trabajadores dependientes, dicho incremento será asumido por los patronos; en el de los Independientes y pensionados, por los cotizantes. Igual adición se aplicará a quienes se encuentren en cualquiera de los regímenes especiales.
2. No habrá copagos, ni cuotas moderadoras para los afiliados del régimen subsidiado clasificados en el nivel I del SISBEN o en el instrumento que lo reemplace,
3. En el régimen contributivo no habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas. Para efectos de los cálculos de estos períodos de carencia, se contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en el de cualquier EPS del Régimen Contributivo. Es de aclarar que las patologías que antes requerían un mínimo de 100 semanas cotizadas, ahora solo requieren 26.
4. En el caso de las enfermedades de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán al Comité Técnico Científico de la institución tales requerimientos. se consagra en consecuencia la obligación por parte de la empresa aseguradora de estudiar la solicitud y someterla a consideración del comité respectivo. Si no lo hiciere y se fallare una tutela que obligue a la EPS a la prestación de los servicios solicitados, los costos serán cubiertos por partes iguales entre ésta y el FOSYGA.
5. Se reitera la garantía a todos los colombianos de la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. La definición de urgencias y otros aspectos relacionados, se encuentran consagrados en la cartilla de urgencias elaborada por el Programa de Salud, recientemente publicada y remitida a cada una de las regionales y seccionales.
6. Los afiliados del régimen subsidiado que ingresen al régimen contributivo deberán informar tal circunstancia a la entidad territorial para que proceda a suspender su afiliación, la cual se mantendrá por un año, término dentro del cual podrá reactivarla.
7. Aquellas personas que, teniendo derecho al régimen subsidiado, hayan cotizado al régimen contributivo dos años, en los últimos cuatro años, tendrán prioridad en cualquier programa de subsidio a la cotización.
8. Se mantiene el derecho a la libre escogencia de entidad aseguradora - EPS- y de institución prestadora de servicios de salud -IPS-. El usuario que vea menoscabado este derecho o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y ésta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora, sin importar el tiempo de permanencia en ella.
9. El traslado voluntario de un usuario de EPS podrá hacerse al cumplir un año de afiliado. Es importante anotar que cuando todos los miembros del grupo familiar no se hayan afiliado al mismo tiempo, el plazo establecido se contará a partir de la última afiliación realizada.
10. Con el fin de garantizar una efectiva prestación del derecho a la salud, se le confiere a la Superintendencia Nacional de Salud una función jurisdiccional que conoce y falla en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez cuando se trate de:
10.1. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud, cuando la negativa por parte de las entidades promotoras o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.
10.2. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de la atención de urgencias, en caso de que sea atendido por una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado por ésta para una atención específica y en casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Empresa Promotora de Salud, para cumplir sus obligaciones con los usuarios.
10.3. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
10.4. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de los servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Superintendencia Nacional de Salud solo podrá conocer de estos asuntos cuando haya petición de parte.
Como quiera que para la Defensoría del Pueblo es de la mayor importancia tener un consolidado de los casos sometidos a función jurisdiccional de la Superintendencia de Salud, solicito se impartan las instrucciones correspondientes para que, de manera trimestral y con carácter obligatorio, se haga llegar a la Secretaria General - Programa de Salud un consolidado de los mismos, en medio físico y magnético, que incluya el nombre del usuario, el motivo de la solicitud, su fecha, si fue resuelta por la Superintendencia y el sentido del fallo, si fue a favor o en contra.
DARÍO MEJÍA VILLEGAS
