CIRCULAR 8 2005
(mayo 23)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
DEFENSORÍA DEL PUEBLO
| Para: | Defensores regionales y seccionales |
| De: | Secretario General Coordinador programa de salud- |
| Asunto | Temas Salud - Aseguramiento |
Con el fin de precisar y apoyar la intervención de la Defensoría del Pueblo en algunas situaciones que tienen que ver con la garantía del derecho a la salud, es pertinente señalar lo siguiente:
1. Suspensión de servicios por no pago de cotización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Trabajador Independiente: De conformidad con lo establecido por el literal a) del artículo 10 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 2 del Decreto 2400 del mismo año cuando se suspende el pago de sus cotizaciones por un lapso de tiempo igual o superior a (3) tres meses, se produce su desafiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la pérdida de su antigüedad.
Trabajador Dependiente: Cuando se trata de trabajador dependiente y hay mora en el pago de aportes, la EPS no puede suspender el servicio de salud de conformidad con el art.43 de la Ley 789 de 2002 que establece que, estando vigente la relación laboral, no se podrá desafiliar al trabajador o a sus beneficiarios del servicio de salud cuando hubiera mediado la correspondiente retención de los recursos por parte del empleador y no hubiera procedido a su giro a la entidad promotora de salud a la que el trabajador esté afiliado hasta por un periodo máximo de seis (6) meses verificada la mora(1), sin perjuicio de la responsabilidad del empleador, conforme a las disposiciones legales.
Adicionalmente, la sentencia C-800 de 2003 de la Corte Constitucional señaló:
“Cuando un trabajador sigue trabajando, continua afiliado a la EPS, le descuentan de su salado los recursos destinados a salud, pero el empleador entra en mora y se abstiene de hacer los giros de ley a la EPS. La corte estima que en esta hipótesis la carga del incumplimiento del empleador no puede recaer sobre el trabajador al cual le efectuaron los descuentos porque ello violaría su derecho a la salud.
Por lo tanto, en este tercer caso la protección efectiva del derecho a la salud, exige que al trabajador no le sea suspendido el servicio, razón por la cual se declara inconstitucional el término de 6 meses previsto en la norma acusada. Es preciso señalar, que la protección que aquí se reconoce, cobija tan solo el caso del empleado que asume la carga que le corresponde con el sistema de salud. No ampara los eventos en que el trabajador tan solo permanece afiliado temporalmente a una EPS”
Igualmente, la sentencia en mención expresa que:" (...''en caso de mora en el caso de aportes por parte del empleador, la EPS de ninguna manera puede proceder a suspender los servicios de salud y mucho menos disponer la desafiliación del afiliado, so pena de la aplicación de sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud".
En el evento de que el no pago se deba a una mora atribuye a la administradora de pensiones, se considera que se aplica analógicamente los previsto en esta sentencia, en el sentido de que una EPS no puede suspender la atención en salud y mucho menos disponer la desafinación de un afiliado cuando la mora en el pago del aporte obedezca a situación ajena al actuar del afiliado, tal como ocurre con el empleador moroso frente a su trabajador.
2. Traslado de EPS cuando hay mora en los pagos en el régimen contributivo del SGSSS.
- Trabajador independiente: El artículo 43 del Decreto 1406 de 1999 señala que el traslado de un afiliado Independiente que se haya retirado de una entidad promotora de salud, adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos, se hará efectivo a partir del momento en que el afiliado cancele sus obligaciones pendientes con el Sistema General de Seguridad Social en Salud a la entidad promotora de salud a la cual se encontraba afiliado.
- Trabajador dependiente: En este caso, las normas que regulan el traslado del usuario dependiente no los condiciona a que se encuentre al día en el pago de sus aportes, ya que el directamente obligado a cancelar los aportes es el empleador, para lo cual la EPS debe adelantar las acciones necesarias para obtener el pago de las cotizaciones adeudadas. Pero si los afiliados dependientes adeudan al sistema por copagos o cuotas moderadoras, el traslado procederá cuando el afiliado cancele las obligaciones pendientes.
Igualmente se procede cuando la mora es atribuible a la administradora de pensiones: no se puede negar el traslado de un pensionado a una EPS argumentando la mora en el pago de cotizaciones, pues debe tenerse en cuenta que la directamente obligada a cancelar los aportes es la administradora de pensiones.
Así las cosas, se tiene que el traslado de usuarios de una EPS podrá efectuarse en cualquier momento, siempre y cuando el usuario independiente esté al día en le pago de cotizaciones y copagos, y el usuario dependiente o pensionado se encuentre al día en el pago de sus copagos y cuotas moderadoras y, además, él y sus beneficiarios cumplan los periodos mínimos de permanencia
3. Período mínimos de permanencia.
En el evento de afiliar beneficiarios en fecha posterior a la del cotizante, deberán permanecer el tiempo que sea necesario para que cada uno de ellos cumpla con el período mínimo de permanencia (24 meses) salvo en el caso del recién nacido (ordinal 2 del art.54 del Decreto 806 de 1998 y el inciso 4 del art. 44 del Decreto 1406 de 1999).
4. Cuotas moderadoras y copagos
Las cuotas moderadoras serán aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el régimen contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen contributivo y a los afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en los artículos 3 y 11 del Acuerdo 260 del CNSSS.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Se crean con el fin de que los usuarios del Régimen Contributivo no desborden los servicios de salud y moderen la utilización de estos.
Tendrán cuota moderadora las consultas externa, general, médica, paramédica y especializada, los servicios de odontología, laboratorios, medicamentos, imágenes diagnósticas por imagenología y urgencias no vitales.
En el evento de usuarios inscritos o sometidos a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, tales como hipertensión, diabetes, epilepsia, control prenatal, crecimiento y desarrollo, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios, tal como lo establece el parágrafo 2 del artículo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS.
Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de conformidad con el art. 2o del Acuerdo 260 del CNSSS.
Tendrán copago:
- Los servicios y procedimientos no quirúrgicos del POS que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades trasmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa médica, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante y exámenes de diagnóstico por imagenología ordenados en forma ambulatoria que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
- Los servicios del POS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención Inicial de urgencias.
- Los procedimientos no quirúrgicos necesarios para la rehabilitación como las terapias: física, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras.
- El procedimiento de endoscopia.
- Los procedimientos de odontología diferente a consulta tales como la obturación y la endodoncia.
El monto de copagos se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario por una patología específica, sin Importar el número de servicios(2).
De esta manera, las terapias físicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, serán objeto del cobro de copagos y no de cuotas moderadoras, ya que se trata de procedimientos no quirúrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenología.
5. Actividades exentas de copagos y cuotas moderadoras
Los programas de atención materna y los de atención infantil y todos los procedimientos que tengan que ver con el seguimiento y control del embarazo, el seguimiento y control de la atención infantil, excepto la atención del parto en el Régimen Contributivo, se encuentran exentos del cobro de copagos y cuotas moderadoras, excepción que abarca o incluye a todos los procedimientos de diagnóstico o control y de complementación terapéutica.
6. Urgencias
Para acceder al servicio inicial de urgencias, no se requiere convenio o autorización previa de la Entidad Promotora de Salud respectiva o de cualquiera otra entidad responsable, tampoco de remisión de profesional médico ni pago anticipado de cuota moderadora(3) ni de copagos(4). La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica. Es de anotar que todas las IPS de salud del país están obligadas a atender a todas las personas que ingresen al servicio de urgencias.
Lo anterior, de conformidad con lo establecido en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, el inciso 2 del artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994, el numeral 4.1 de la Circular 14 de 1995, el ordinal 6o y el parágrafo 1o del artículo 6 del Acuerdo 30 del CNSSS, art. 67 de la Ley 715 del 2001 o la cancelación de copagos según el ordinal 5 del artículo 7 del Acuerdo 30 del CNSSS.
7. Atención a menores de un año
En el régimen contributivo, la atención del niño durante el primer año de vida será objeto del cobro de cuotas moderadoras y copagos en aquellos eventos de atención que no tengan que ver con las excepciones que se establecieron en el punto 3 de esta circular, sin que exista prohibición expresa para ello. Es decir que, en materia de régimen contributivo, no existe norma expresa que excluya la atención del niño durante su primer año de vida, salvo en los casos y servicios mencionados.
Cordial Saludo,
DARÍO MEJÍA VILLEGAS
1. Subrayado declarado inexequible mediante Sentencia C-800 de 2003
2. Acuerdo 260 del CNSSS. Arts. 9 y 19.
3. CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Acuerdo 260 de 2004 y Art. 67 de la Ley 715 de 2001.
4. Acuerdo 30 CNSSS Art. 7 ordinal 5
