RESOLUCIÓN DEFENSORIAL 10 DE 2001
(mayo)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
DEFENSORÍA DEL PUEBLO
SOBRE EL RETIRO EFECTIVO DE CERCA DE 400 MIL PERSONAS POBRES DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
VISTOS
El Acuerdo 166 de 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS-, junto con el cuadro de resultados generados por la señalada norma, el cual hace parte integrante de la presente resolución.
CONSIDERANDO
Primero: Competencia de la Defensoría del Pueblo
- Compete a la Defensoría del Pueblo velar por el ejercicio y vigencia de los derechos humanos, de conformidad con el artículo 282 de la Constitución Política y la Ley 24 de 1992.
- Le corresponde al Defensor del Pueblo hacer las recomendaciones y observaciones a las autoridades y a los particulares en caso de amenaza o violación a los derechos humanos, de acuerdo con el artículo 9, ordinal tercero, de la Ley 24 de 1992.
- Le compete al Defensor del Pueblo rendir informes periódicos sobre el resultado de sus investigaciones, denunciando públicamente el desconocimiento de los derechos humanos, según lo prescrito en el artículo 9, ordinal 22 de la Ley 24 de 1992.
- Le corresponde, también, a la Defensoría del Pueblo interponer acciones públicas en defensa de la Constitución Política, de la Ley, del interés general y de los particulares, ante cualquier jurisdicción, servidor público o autoridad.
Segundo: Marco de la presente acción defensorial
El objetivo de la presente acción defensorial se endereza a verificar el alcance y las consecuencias de orden constitucional y legal derivadas de la expedición y aplicación del Acuerdo 166 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en cuanto que éste ordena la exclusión de todas las personas incorporadas al Régimen Subsidiado de Salud que no hayan podido acreditar, dentro de un tiempo determinado, los documentos de identidad allí especificados o la constancia de su solicitud.
La presente acción se inscribe dentro del propósito, ya previsto en la Resolución 006 de febrero de 2001 de la Defensoría del Pueblo, de cuyo informe evaluativo pudo inferirse el marginamiento de más de 700 mil colombianos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- en el lapso de un año.
De esta forma, se consolida una línea de actuación de parte de esta Defensoría, encaminada a investigar y develar las diferentes estrategias y prácticas de exclusión orientadas a eliminar o limitar a grupos numerosos de personas el goce de los derechos de la salud en conexidad con el de la vida, de la igualdad y de la dignidad humana.
Tercero: Situación General:
El Estado Social de Derecho que prescribe la Constitución Política de Colombia coloca al ser humano en el centro del orden jurídico y tiene como fin primordial preservar y asegurar valores como la vida, la salud en conexidad con ésta, la integridad personal y la igualdad dentro de un sistema económico y social justo. Su estructura se erige sobre bases de solidaridad, dignidad y equidad.
Una vez definidos por la Carta Fundamental los valores y derechos que ameritan un especial grado de preservación y garantía, la ley entra a establecer los mecanismos concretos para su protección efectiva.
Tratándose de derechos económicos y sociales, como el de la salud, se requirió de la implementación de instrumentos que facilitaran la correcta provisión y distribución del sustento financiero que supliera, para cada persona, las necesidades de dicha naturaleza. En ese contexto, los elementos que materializaron la asignación de ese soporte económico fueron diseñados por la reglamentación jurídica bajo el prisma de los principios atrás anotados, de tal modo que respondieran a un especial grado de sensibilidad respecto de los distintos niveles socioeconómicos de la población objetivo.
Fue así como el legislador concibió dos sistemas de aseguramiento en salud, con fórmulas remunerativas acordes con la particular capacidad de pago del usuario. Esos esquemas son el régimen contributivo y el régimen subsidiado, los cuales se acompañan de una clasificación transitoria “de partícipes en proceso o con vocación de aseguramiento”; grupo que la ley define como “sector vinculado”.
Régimen contributivo
Está constituido por el conjunto de normas que rigen la incorporación, al Sistema General de Seguridad Social en Salud, de aquellas personas junto con su grupo familiar, a quienes se les puede demostrar capacidad de pago para financiar su atención en salud.
Régimen subsidiado
Está representado por la agrupación de procedimientos que reglamentan el ingreso, mediante afiliación, al Sistema General de Seguridad Social en Salud, de aquellas personas junto con su grupo familiar que pueden acreditar incapacidad de pago, para financiar su atención en salud.
La incorporación al Sistema por esta vía, se obtiene a través del pago total o parcial de la UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN SUBSIDIADA (UPC-S) con recursos fiscales o de solidaridad. Igualmente, dicha afiliación parte del supuesto de un aseguramiento real, efectivo y exigible por parte del beneficiario.
La extensión del servicio, para la persona subvencionada, no puede predicarse como un acto de beneficencia, ya que está precedido de una remuneración dada por una unidad retributiva específica (UPC-S), por lo que el sujeto amparado deja de estar a merced y gracia del Estado o de la sociedad.
Esto implica la configuración de un derecho, y como tal habilita a su titular para reclamar lo que le es debido, lo que permite a la persona carente de recursos gozar de una atención básica en salud.
Tratamiento de "participantes vinculados"
A diferencia de lo que ocurre con los beneficiarios del subsidio, que cuentan con un aseguramiento real, efectivo y exigible, la condición de los vinculados es incierta, al punto que éstos ni siquiera se encuentran amparados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, al cual aún no han ingresado como afiliados(1). Es por eso que este segmento de población no asegurada mantiene con el mencionado sistema "apenas un contacto marginal y contingente, en materia de simple recepción de servicios, sin precisión alguna de condiciones", situación que lo priva de un ordenamiento concreto o de un plan específico de salud. Sin duda, el conjunto de vinculados constituye el “remanente” de beneficiarios del antiguo sistema nacional de salud (SNS), en cuanto sigue dependiendo de la voluntad y capacidad asistencial del Estado o de sus propios medios para financiar sus necesidades de seguridad social.
Tanto la Constitución Política como la Ley 100 de 1993 pretenden que a través de los dos primeros niveles o categorías de afiliados (contributivos o subsidiados), se cubra gradualmente el aseguramiento universal de la población, de tal forma que el segmento vinculado vaya siendo incorporado progresivamente a un régimen específico de protección de sus riesgos de salud.
El horizonte programático del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, debe cubrirse cuanto antes mediante la articulación de los principios constitucionales y legales del libre acceso, de la ampliación de cobertura en aras de la universalidad en el aseguramiento, de la integralidad básica y de la convergencia y homogeneización de planes y programas para toda la población, en la búsqueda única e indeclinable de un mejoramiento general que sólo podría verse afectado por variables macroeconómicas.
Cuarto: Hechos
El Acuerdo 166 de 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) dispuso en su artículo primero: “A partir del período de contratación que inicia el 1o de abril del 2000, se establece como requisito el documento de identidad para la acreditación de la afiliación efectiva de los beneficiarios del Régimen Subsidiado...”, así mismo, señala en su artículo tercero que “...la carencia de este requisito ocasionará el retiro de esta población del Régimen Subsidiado. Por tal motivo, y como consecuencia de la exigibilidad del requisito, aquellas personas que no logren acreditar su documento de identificación “...no podrán ejercer su derecho a pertenecer al Régimen, ni acceder a los beneficios del mismo...”
De otra parte, el citado reglamento, justificó la exclusión descrita anteriormente dada la necesidad de “tomar medidas tendientes a lograr la acreditación del documento de identidad de toda la población afiliada al Régimen Subsidiado, de tal forma que se garantice la transparencia en el manejo y asignación de subsidios...”. Se pretende igualmente, con el citado mecanismo, evitar la repetición de inscripciones en el sistema, y, así, "...permitir cruzar las bases de datos de los afiliados a las diferentes ARS, entre entidades territoriales y con el régimen contributivo permitiendo un mayor control sobre eventuales duplicidades".
A continuación, se presenta el cuadro 1 que recoge el número de personas excluidas del Régimen Subsidiado, como consecuencia de la aplicación del Artículo 4 del Acuerdo No. 166/2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Cuadro 1
Ministerio Público
Defensoría del Pueblo
Defensoría Delegada para la Salud y la Seguridad Social -DDSSS-
Listado de Personas Excluidas del Régimen Subsidiado
Acuerdo No. 166/2000 CNSSS
| No | Departamento | Oficio | Fecha de recibido en la DDSSS | No. De personas excluidas | Observaciones |
| 1 | Valle del Cauca | D.P.R.V.C.OF.No 0027-2001 LPB | 17-ene-2001 | 10.865 | Corresponde solamente a Cali |
| 2 | Putumayo | 5016 - 1955 | 10-ene-2001 | 1 | |
| 3 | San Andrés Islas | 6013-0688 | 2-ene-2001 | 222 | No aclara si fueron excluidos |
| 4 | Norte de Santander | 5015-DPNS-20004531 | 15-dic-2001 | 0 | |
| 5 | Quindío | FAX | 7-dic-2000 | 5.778 | |
| 6 | Amazonas | 6001-0966 | 3-ene-2001 | 0 | |
| 7 | Meta | DRM-5013-3392 | 18-dic-2000 | 1.859 | |
| 8 | Risaralda | 5018-009816 / 5018-009780 | 18-dic-2000 | 7.924 | |
| 9 | Caldas | 50052025-1 | 15-dic-2000 | 1.644 | |
| 10 | Guainía | DPSG 6006-573 | 15-dic-2000 | 239 | |
| 11 | Boyacá | 5004-4507 | 11-dic-2000 | 80 | Solo corresponden a las personas recluidas en el Asilo de San José. No reporta más información. |
| 12 | Huila | 5010-007550 | 11-dic-2000 | 15.010 | |
| 13 | Sucre | DPSS-6009-02706 | 12-dic-2000 | 7.954 | Valor Aproximado |
| 14 | Santander | 5020/GIAS/6699 | 11-dic-2000 | 131.848 | |
| 15 | Bolívar | DPRBAESC/6008-1891 | 12-dic-2000 | 28.049 | Corresponde solamente a Cartagena |
| 16 | Cesar | DPSVUP.1939 | 14-dic-2000 | 0 | |
| 17 | Casanare | 6004-2591829 | 15-feb-2001 | 1.080 | |
| Total | 212.553 | ||||
Fuente: Defensoría del Pueblo: Informes de las Defensorías Regionales y Seccionales
De los 32 departamentos, sólo enviaron información 17, de los cuales, algunos sólo reportan las personas excluidas del sistema en su ciudad capital. Con esta información -aún tan parcial- el total de subsidios revocados llega a 212.553 que representan el 2.2% del total de afiliados al Régimen Subsidiado reportado por el Ministerio de Salud en el año 2000, el cual fue de 9.510.566 personas.
No obstante lo anterior, debe resaltarse que la Dirección General de Aseguramiento del Ministerio de Salud, produjo un estudio denominado "Análisis de la información reportada en cumplimiento a los Acuerdos 166 y 177 del CNSSS" [Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud], que revela los resultados de la expulsión decretada por los señalados acuerdos, a través de "una muestra que permite sacar conclusiones" y que arroja un índice de exclusión de 4.12%, lo que indica que si la muestra resultare representativa, el número de personas retiradas del Sistema General de Salud, por el concepto estudiado, debería ser del orden de los 393.000 (el 4.12% de 9.6 millones de asegurados por subsidio). Esta cantidad guardaría una significativa concordancia con la recolectada por esta Defensoría que, respecto de la mitad de los Departamentos, obtuvo una cifra superior a los 212 mil desvinculados.
Según la información allegada a esta Defensoría, por conducto de sus Regionales y Seccionales, gran parte del volumen total de excluídos son ancianos, indigentes y personas con discapacidades mentales y físicas y, en general, individuos cuyo crónico grado de marginamiento no les ha permitido un mínimo de contacto con las instituciones del Estado. A manera de ejemplo, puede reproducirse un aparte de la comunicación remitida a esta Defensoría por la Fundación el Buen Jesús, el 27 de agosto del año 2000 y que dice: "...Se trate de evitar el retiro del Régimen Subsidiado de personas que se encuentran con diferentes patologías como la demencia senil, minusvalía, discapacidades, estado de pobreza e indigencia, lo que se agrava con la situación económica de los Centros de Bienestar del Anciano, Hogares de paso y demás poblaciones que se encuentran en alojamientos y asentamientos, comedores populares, etc.".
Quinto: Disposiciones Violadas
Los hechos descritos constituyen una vulneración de los derechos constitucionales a la salud (Art.49 C.P.), a la vida por conexidad con el de la salud, a la igualdad (Art.13 C.P.), a los principios de la dignidad humana (Art. 1 C.P.) y a la presunción de la buena fe (art.83 C.P.).
También se quebrantan los artículos 152, 153, 154, 156 y 157 de la Ley 100 de 1993.
Sexto: concepto de violación
Previo al análisis que aquí se inicia, debe reconocerse la loable intención que alentó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en su propósito de implementar fórmulas que impidieran la indebida repetición de afiliaciones al Régimen Subsidiado y la consecuente duplicación o multiplicación de pagos en favor de los aseguradores, por cuenta de un mismo beneficiario, misión en la cual se encuentra comprometida también la Defensoría del Pueblo.
Lo anterior no obsta para que se deba verificar si en desarrollo de la determinación descrita se acogieron procedimientos o instrumentos que, pudiéndose evitar o acondicionar, terminaron sacrificando innecesariamente derechos fundamentales o prestacionales de orden constitucional y derechos adquiridos, tal como se verá a continuación:
a) De la vulneración de derechos y principios constitucionales
Concepto Básico de Igualdad: En primer lugar, el Acuerdo 166 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), desatendió la orientación sustancial del señalado atributo, pues de manera explícita impuso una indebida diferenciación de tratamiento entre personas o grupos humanos que se encontraban en idénticas condiciones materiales al propiciar, para algunos de éstos, una significativa desmejora en el nivel de atención para la prestación del servicio de salud. En efecto, el citado Acuerdo ordenó trasladar a todos los usuarios del Régimen Subsidiado, que carecieran de documento de identidad, al estatus de simples beneficiarios de la asistencia social o institucional, sin importar que para éstos últimos permanecieran inmutables las condiciones económicas y los requerimientos de seguridad social en salud que, inicialmente, los hicieron merecedores de la categoría que ahora les suprime la disposición del CNSSS. Con lo anterior se contraría el texto del art.13 ordinal 1 de la Constitución Política que reza: “Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades...". No se advierte, dentro del conjunto de prioridades que persigue la decisión censurada, la de mantener para las personas pobres y vulnerables unas idénticas condiciones de realización o ejercicio de sus derechos. Es así como ese cuerpo normativo dispuso que personas que habían sido sometidas a los mismos procedimientos de focalización, de encuesta y de selección para recibir un auxilio estatal (subsidio) y que, por lo tanto, ya habían logrado franquear los requisitos de una elección objetiva, no recibieran un trato homogéneo - o más bien dejaran de recibirlo inconsultamente-, pese a que existía el soporte financiero necesario para suministrarlo (de hecho a éstos se les venía proporcionando el subsidio) y mediaba la circunstancia comprobada de su pobreza. Se eliminó, de esta manera -para algunos- un derecho adquirido legítimamente con fundamento en los requisitos existentes al momento de su reconocimiento, creando una condición nueva y decididamente excluyente. Como se ve, no se consultó la definición de la equidad, según la cual “se debe tener la misma oportunidad de acceso a los servicios de salud ante una misma condición o necesidad”(2)
El CNSSS, al expedir el Acuerdo en discusión, olvidó que la garantía constitucional de la igualdad se logra a través "del reconocimiento que se hace a cada individuo de una misma medida de preservación de sus derechos, o de su idéntica inviolabilidad...[pues] a cada persona corresponde igual cantidad de derecho"(3)
Promoción de condiciones de igualdad real: De otra parte, el precitado Acuerdo 166 ignora el empeño estatal de promover una igualdad real, mediante la realización de conductas orientadas a enmendar, por la vía del mejoramiento, las situaciones desventajosas que aquejan a algunos miembros de la comunidad (Art.13 ord.2 C.P.). Es evidente que el acuerdo estudiado establece discriminaciones odiosas para el ejercicio de un derecho(4) que distan de obedecer al móvil de implementar acciones “niveladoras” o “afirmativas” dispuestas para remediar un desequilibrio o asegurar una relación más equitativa entre los diferentes receptores de la gestión institucional. Por el contrario, la norma analizada no sólo no mejora la situación de las personas por ella excluidas, sino que, en oposición absoluta al sentido del principio constitucional, la agrava igualándolas por lo bajo con los "vinculados" al revocarles el logro del aseguramiento en salud.
La situación descrita no se concilia con el deber estatal de reconocer el componente positivo del principio de la igualdad, que debe conducir a la rectificación de desbalances y a la remoción de obstáculos y barreras de acceso, antes que a su creación.
Derecho a la seguridad social en salud: El aludido Acuerdo amplía el alcance de sus efectos nocivos cuando, en la persecución de sus fines, se vale de una medida más que desproporcionada, como es la de excluir del goce legítimo del derecho a la Seguridad Social en salud a numerosos individuos, no obstante, la inescindible relación que guarda ese derecho con el propósito de la preservación misma de la vida. El anterior procedimiento, por lo demás, pretende disipar la propia responsabilidad del Estado ante la situación de total abandono en que se encuentra sumida parte de una población que, como se relaciona en el aparte de los hechos, ni siquiera ha accedido al logro de la simple identificación e inclusión ciudadana, pero que, por esa misma razón, es a quien, por virtud de la misma Constitución y la ley, le cabe mayor grado de prioridad en la asignación de los subsidios cuyo retiro se ordena.
Por eso, cancelarle a ciertas personas el acceso al sistema general de seguridad social en salud, y de manera singular el ingreso al régimen subsidiado, significa privarlas de ese derecho constitucional con grave y permanente riesgo para el valor fundamental de la vida. La medida supletoria prevista por el Acuerdo 166 del CNSSS, de brindar a los excluidos del beneficio del subsidio, el tratamiento de “participante vinculado”, aparte de constituir una degradación ilegítima en materia de protección, no remedia la vulneración a los preceptos fundamentales y de prestación descritos en los puntos anteriores.
En efecto, la condición de “vinculado”-como ya se anotó- tiene un carácter incierto y su contacto con el estatuto de salud es marginal. La señalada clasificación de vinculado no otorga el beneficio exigible y preciso de la seguridad social, lo que significa para dicho segmento de población, estar a merced del volumen de recursos disponibles en determinado momento para su atención y sujeto al criterio discrecional de quien defina, en cada caso, el alcance del concepto "prestación de servicios de salud", ante la ausencia de una dimensión exacta de su extensión. Ello configura, para las personas pobres y vulnerables, un serio tropiezo de ingreso al ejercicio efectivo del derecho a la salud (5). Además, los recursos fiscales para financiar la atención de los vinculados han venido disminuyendo gradualmente en los términos de la ley 344 de 1996. A lo anterior se agrega que la atención de vinculados se remite sustancialmente a la red pública hospitalaria cuya crisis es hoy un hecho notorio.
La generalidad de expertos en el tema de aseguramiento en salud, y que adelante se citan, indican que aún los esquemas de "justicia mínima" y "equidad básica", requieren de un entorno que los determine, pues de otro modo no habría posibilidad de examinar su eficacia o de requerir su observancia. El mismo criterio debería ser aplicable "a la garantía de prestación de servicios de salud a favor de los vinculados", definición que, en sí misma, denota una simple orientación propositiva, carente de reglamentación, de contenido y, por lo tanto, de oponobilidad.
De esta forma, la falta de acreditación del formalismo exigido por el Acuerdo 166 de CNSSS activa, respecto de los infractores, un verdadero “desmonte” de su derecho constitucional a la salud, si se acepta que a la luz del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, para que dicha garantía se configure o mantenga debe materializarse “como obligación mínima del Estado...el reconocimiento interno de alguna forma de derecho legalmente exigible a la protección de la salud… ya que los sectores vulnerables no pueden ser considerados como meros receptores de servicios, sino como titulares de derechos específicamente definidos”(6).
La falta de exigibilidad, propia del suministro de servicios de salud para la población sin asegurar, se relieva con la situación de las personas cobijadas por el sistema general de seguridad social en salud, para quienes la demanda de una adecuada atención no se deriva únicamente del precepto positivo, sino también del mismo diseño económico del sistema que, al consagrar en favor del afiliado el privilegio de la libre movilidad y escogencia de aseguradora en salud, crea para estas empresas "un incentivo financiero claro para tratar de atraer a los usuarios del régimen subsidiado"(7), pues ahora los mencionados beneficiarios esgrimen una real "capacidad de pago", de la que carecen por completo los vinculados, y que se configura en la retribución que el Estado entrega, en nombre del sujeto subvencionado, a la promotora elegida por éste. La rivalidad comercial entre las compañías administradoras de la seguridad social, en pos de la inscripción de las personas favorecidas con el subsidio -tal como sucede en el régimen contributivo-, faculta a los usuarios inscritos para reclamar mejores condiciones de atención y servicio.
El aseguramiento, en la medida en que se reconozca, reivindica "a la población de bajos recursos que padecía los problemas propios de un esquema de caridad"(8). Pero, para infortunio de los "vinculados", las condiciones adversas que caracterizaron esa etapa previa al advenimiento de la actual política de salud que encarna la Ley 100 de 1993, continuarán inmutables mientras dicho sector sin asegurar se integre y afilie al Sistema General de Seguridad Social en Salud, aunque -como se viene insistiendo- en contra de dicha aspiración gravitan todas las políticas de exclusión que se describen en este documento y en la Resolución 006 de febrero de 2001, emitida por esta Defensoría.
En síntesis, el Acuerdo 166 de 2000 del CNSSS, consagra una inequívoca política de exclusión, cuando impide o revoca a un grupo importante de la población el ingreso a la seguridad social "convertido en un derecho inalienable de la persona en su justa aspiración de afiliación y cobertura”(9)
No se consolida, entonces, el cometido de la protección que corresponde al Estado, cuando la prestación debida por éste se torna en una mera expectativa y depende de la liberalidad o de la contingencia. Estas condiciones aleatorias, no se avienen con la importancia absoluta de valores tales como la salud y la vida.
Derechos adquiridos: Sorprende encontrar en la parte dispositiva del Acuerdo estudiado, no sólo que se niegue a un grupo de personas el ingreso a la seguridad social en salud, sino que se deroge para otros sujetos ese privilegio nacido de un precepto supremo, en clara elusión de la doctrina constitucional, según la cual, los derechos constitucionales económicos y sociales se revelan como exigibles si están precedidos de la contrapartida económica y el sustento financiero para su prestación,(10) supuesto éste, que aquí ni siquiera se discute. Por lo tanto, pugna con los principios generales del derecho pretender admitir que la parte obligada quede facultada para esgrimir, en cualquier momento, la potestad de sustraerse o retractarse unilateralmente de sus responsabilidades y compromisos vigentes, fruto -en este caso- de actos o manifestaciones de voluntad de la propia administración, impidiendo a los beneficiarios de los mismos el disfrute de garantías ya consolidadas, máxime si se trata de “derechos irrenunciables” (artículo 48 C.P.), cuya protección aparece como un imperativo para el Estado Social de Derecho.
Llama la atención la anterior postura, porque no deja en pie ni siquiera parcialmente el principio de respeto a los derechos adquiridos (C.P., art.58) y, de este modo, no guarda ningún reparo en llevarse consigo cualquier vestigio de seguridad jurídica.
También se desconoce con el procedimiento analizado el mandato según el cual "no podrá ser revocado sin el consentimiento expreso y escrito del titular" el acto que haya creado "situaciones jurídicas de carácter particular y concreto" (art.73 Código Contencioso Administrativo). Al respecto, y en relación específica con eventos vinculados al tema de la seguridad social en salud, la Corte Constitucional ha sostenido que aun "las decisiones de las entidades de derecho privado encargadas de la prestación del servicio público de seguridad social y adoptadas con ocasión del mismo, cuando crean una situación jurídica particular y concreta para un usuario, no pueden ser revocadas por la entidad que las adoptó,..sin afectar los derechos de los individuos beneficiarios...de modo que no pueden revocar los actos que creen derechos o situaciones jurídicas concretas a favor de los usuarios" (Sentencia T-466/99).
Para cerrar el presente punto baste recordar que el Estado, incluso ante actos esencialmente revocables (licencias, permisos o la mera tolerancia), debe abstenerse de proceder desconociendo abruptamente "situaciones en cuya durabilidad o permanencia podían legítimamente confiar los afectados. [pues] la administración queda obligada a propiciarles…medios, para reequilibrar su posición…y poner en ejecución mecanismos para que las personas que se vean afectadas…puedan restaurar su situación." (Sentencia T-398/97). Si los anteriores límites de protección se imponen refiriéndose a situaciones precarias, ¿cómo podría desconocerse el deber de resguardar derechos adquiridos de rango constitucional?
Derecho de Defensa-Debido Proceso: Se omite dentro del Acuerdo 166 del CNSSS la demostración individual de cada una de las pretendidas conductas ilegítimas que dan lugar a la sanción allí prevista, así como sus circunstancias de tiempo y lugar y el correspondiente nexo causal que justifique la pena de exclusión, con lo que se obvia la comprobación de una vinculación material entre la lesión y la actividad del sujeto que se señala como responsable y, por lo mismo, como receptor de la medida.
La drástica disposición que se impone a aquellos afiliados al Régimen Subsidiado por no haber aportado su documento de identidad, se funda en la necesidad de "evitar duplicaciones y brindar transparencia al sistema", y parte de un juicio de responsabilidad incompleto que enuncia, a manera de motivación del proveído, situaciones desprovistas de precisión numérica o de determinación específica de los actores involucrados, lo que comporta una resolución basada fundamentalmente en apreciaciones de carácter general, método que atenta contra los presupuestos del debido proceso y el derecho de defensa y que conduce al establecimiento de responsabilidades objetivas, totalmente extrañas a las disciplinas punitivas.
En otras palabras, con el señalado acuerdo del CNSSS no se configuraron responsabilidades específicas en contra de los excluidos, razón por la cual no operó para éstos siquiera un traslado de cargos.
Además, desde el propio inicio de la vigencia del actual Régimen Subsidiado, el Estado había considerado innecesario el requisito de identidad en cuestión para ejercer el derecho a la seguridad social en salud, pues la falta de ese documento tampoco implicaba violación a otros valores de interés general o particular. En consecuencia, las nuevas consideraciones de los organismos directivos del SGSSS no pueden afectar a quienes venían recibiendo las prestaciones debidas conforme a las normas vigentes, ni la falta de previsión de la administración puede llevar a suponer a posteriori que el goce del respectivo atributo fundamental se estaba ejecutando indebidamente por falta de sometimiento a una previsión aún inexistente.
De otra parte, si bien la duplicación o multiplicación de afiliaciones es una práctica ilegítima, lo cierto es que -en este caso- el peso de la sanción no recae sobre los agentes que se han beneficiado de dicha anomalía, sino sobre un segmento de la población que la misma ley ha denominado el más pobre y vulnerable. De esta forma, y en confrontación plena con el principio de la razonabilidad, a este sector débil de la sociedad se le suprime un derecho esencial para evitar que otros, los aseguradores, se lucren indebidamente de la falta de organización del sistema de seguridad social, lo que les viene permitiendo a éstos cobrar impunemente varias veces la misma prima de salud que corresponde a una persona.
Transparencia: El Acuerdo 166 de 2000 del CNSSS pretende sustentar la sanción que ahora se cuestiona, aduciendo que la verificación del documento de identidad del usuario del Régimen Subsidiado brinda mayor nitidez al proceso de asignación de recursos para la salud. Sin embargo, es inadmisible que la transparencia operativa del sistema deba implementarse a costa de la pérdida de un derecho de jerarquía constitucional, con el consecuente incremento de la exposición del riesgo para la vida y la salud de sus beneficiarios cuando, como ya se dijo, quienes se han beneficiado de las deficiencias en el control del sistema son unos agentes bien distintos a los receptores de la subvención estatal.
De otro lado, el principio de la moralidad es una característica de la función pública, cuya preservación se encuentra a cargo de las autoridades administrativas (art. 209 C.P.), que cuentan con los medios y recursos necesarios para coordinar su adecuado cumplimiento. El peso de la defensa de la moralidad administrativa, que en el presente caso desborda al mismo establecimiento, no puede trasladarse al ciudadano más desvalido y, menos, bajo el apremio de la pérdida de sus derechos fundamentales.
No resulta tampoco muy clara la justificación de la exclusión ya descrita, concebida como "garantía de la transparencia en el manejo y asignación de subsidios" ( motivación Acuerdo 166 CNSSS), si el elemento determinante para el señalado marginamiento -la falta de acreditación del documento de identidad, como elemento de control-, no es óbice para que a estas mismas personas, sin cédula, se les deba brindar "en todo caso el acceso a la prestación de los servicios de salud...con recursos de subsidio a la oferta" (art.4, par.4, Acuerdo 166- CNSSS).
Eficiencia: El procedimiento de exclusión que se viene estudiando y que paradójicamente se asienta en la búsqueda de la eficiencia, no considera en absoluto los postulados de la racionalidad económica. En efecto, el trámite cuestionado desprecia y torna estériles los altísimos costos y la ardua labor que significó focalizar, encuestar, seleccionar y clasificar a un numeroso grupo de personas, para constatar su estado de pobreza y, por lo mismo, reconocerles el mérito que les hizo acreedores al subsidio de salud.
El valor económico de la tarea descrita, comprometió el 1% de una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- junto con apropiaciones presupuestales que debieron realizar todos los municipios del país, para lograr su cofinanciación. El censo para identificar los beneficiarios de subsidios, a juicio del ponente de la Ley 100 de 1993, significó "costos iniciales considerados casi inalcanzables"(11), pero todo ese esfuerzo financiero se malogró, en el presente caso, sin que se obtuviera el más mínimo avance en el programa imperativo de ampliación de cobertura, pues el mero reemplazo de los excluidos significó una simple rotación o "reciclaje de afiliados".
A juicio de muchos expertos, este "juego" no se conjuga con "el déficit histórico con que se implantó el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-"(12), ni con el rezago respecto de las metas programáticas previstas por la ley, pues hoy debería poder certificarse el aseguramiento universal de la población, propósito que apenas se encuentra a mitad de camino(13).
b) De las violaciones por errónea interpretación o aplicación de derechos y principios constitucionales
Armonización y proporcionalidad: Con el principio de la proporcionalidad se busca impedir la aplicación de medidas excesivas al fin que se pretende lograr. Este fundamento se predica de las limitaciones a los derechos con el claro empeño de evitar restricciones demasiado onerosas y desproporcionadas frente al resultado perseguido. Justamente el presente caso reclamaba la utilización de este postulado para evitar una vulneración mayúscula de derechos fundamentales o de ascendencia constitucional, que bien se hubiera podido sortear con una efectiva acción interinstitucional en la cual los distintos organismos públicos aportaran una colaboración armónica para garantizar la efectividad de todos los principios y derechos consagrados en la Carta Política.
En efecto, una acción coordinada por los órganos de dirección del SGSSS, de las distintas seccionales de salud con la Registraduría Nacional del Estado Civil, que hubiera acercado real y eficazmente la gestión pública al ciudadano marginado, habría conseguido la satisfacción simultánea de los cometidos previstos con medios menos gravosos de intereses o bienes jurídicos legítimos (como en este caso el del aseguramiento en salud). Cabría preguntarse, ¿ por qué, si una de las esferas del propio poder público estaba imponiendo una nueva exigencia para el acceso al sistema de salud (acreditación de la cédula de ciudadanía) y si, en ese momento, preexistía una clara obligación del mismo Estado de propiciar la inclusión ciudadana (identificación y registro), no se realizaron todas las gestiones y esfuerzos necesarios para procurar ese propósito común, antes que privar al ciudadano de una protección fundamental para la conservación de su salud, su vida y su integridad personal ?
Tratándose de la protección de los derechos humanos, el Estado Social de Derecho proscribe, dentro del actuar institucional, la aplicación de la ley del menor esfuerzo y, por el contrario, impone la carga de una diligencia creativa que facilite explorar soluciones y alternativas que impidan o enerven el fácil desconocimiento de los atributos o libertades de la persona.
Carácter expansivo y amplio de los derechos fundamentales y de rango constitucional: Tampoco se vislumbra en el Acuerdo 166 del CNSSS, el propósito de hacer efectivo el principio de la igualdad de protección de los derechos de la salud y la vida, pues allí se hace gala de exigencias de carácter total o parcialmente restrictivo, que no consultan la esencia de los señalados derechos y que, por ende, tienden a opacarlos antes que a optimizarlos, en aras de facilitar a los sujetos aludidos en el mismo, el acceso a los servicios del Estado.
Reducir el alcance del derecho obviamente es una forma de constreñir su eficacia y, por lo mismo, de restringir su acceso. Así se contrarían “los principios constitucionales de la igualdad material...si se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho, sino para el desarrollo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficaces”(14) El otro patrón de interpretación que es el que inspira al Acuerdo 166 del CNSSS contrariaría el carácter intrínseco del derecho a la igualdad, así como “la vocación expansiva propia de los derechos fundamentales”. En tal sentido, la Corte Constitucional ha dicho: “...aquellas restricciones que impidan o menoscaben el acceso de la ciudadanía…constituyen una vulneración del principio de igualdad en el proceso de asignación de bienes escasos...el orden constitucional antepone a las trabas, exigencias y requisitos..., la prestación de un servicio que se desarrolle con fundamento en los principios de igualdad...” (Sentencia T-307/99).
Asimismo, el Acuerdo 166 del CNSSS afecta considerablemente el disfrute de los derechos prestacionales de orden constitucional de la salud y la seguridad social, debido a que al someterlos a la exigencia de acreditación de un documento de identidad se obstaculiza su aplicación, hasta el punto de inducir la revocatoria de la afiliación al sistema en ausencia de dicho requisito. Y ya se vio en el acápite de los hechos que el aseguramiento en salud únicamente se obtiene gracias a la inscripción del usuario en uno de los dos regímenes existentes (contributivo o subsidiado). Sólo de allí surge la materialización de un derecho concreto, cierto, exigible y determinado(15) amparado, además, en una relación contractual remitida a los términos de un convenio de cobertura de riesgos en salud, suscrito con una empresa promotora de salud (EPS) o una administradora del régimen subsidiado (ARS).
Núcleo esencial del derecho: Sin ahondar demasiado en la naturaleza del Acuerdo 166 del CNSSS debe suponerse su obvio sometimiento a la Constitución Política y al principio, según el cual, en un Estado de Derecho toda limitación a los atributos de la persona queda condicionada, para su validez, al requisito de la preservación del substrato básico de éstos, pues cualquier restricción también debe provenir de la misma expresión de voluntad colectiva que reconoció los señalados preceptos fundamentales.
Las reglas, clasificaciones y, en general, las restricciones que no se subordinen al núcleo del derecho fundamental culminan convertidas - como en el presente caso- en arbitrariedades que vulneran la esencia misma de la persona.
El poder del Estado para regular un derecho no es absoluto, “pues los límites de éste en esa materia vienen dados por el contenido esencial de los derechos...el cual señala la frontera que el legislador no puede traspasar, un terreno que la ley no puede invadir sin incurrir en inconstitucionalidad. La garantía del contenido esencial es límite de los límites...y resulta útil para determinar cuando una reglamentación a un derecho condiciona inadecuadamente su pleno ejercicio”(16).
El centro cardinal de preservación de un derecho fundamental, frente a su eventual reglamentación, lo constituyen "sus elementos identificativos y tipificadores" que no pueden ser alterados y, menos, desaparecer como ocurrió en el caso en comento.
Prevalencia del Derecho Sustancial: No cesan los atentados contra los derechos a la igualdad y a la salud, en conexidad con el de la vida. La discutida disposición del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud también altera los principios generales de la Carta (artículo 5 C.P.), cuando ignora la prevalencia del derecho sustancial y lo somete al imperio del formalismo, situación que, en el presente caso, lo hace nugatorio. La Corte Constitucional ha sido enfática y consistente en afirmar que, en ningún caso, una reglamentación legal o administrativa puede impedir el goce efectivo de una garantía constitucional: “si bien es cierto que existen reglas...es necesario ante todo hacer efectivo el principio de prevalencia del derecho sustancial...objetivo constitucional de primer orden que prevalece sobre las formalidades y reglamentos...”(17)
La gravedad de supeditar el ejercicio de derechos fundamentales, o prestacionales de jerarquía constitucional, a la acreditación de un formalismo se puede resaltar mediante la utilización de un supuesto extremo, que bien cabría dentro de la situación materia de análisis, y según el cual, abrigados en la misma lógica que anima el Acuerdo en comento, podría llegar a solicitarse -por ejemplo- la exhibición de un documento determinado como requisito previo para brindar una garantía inmediata e inaplazable al pleno ejercicio del derecho a la vida o a la libertad. Con un razonamiento similar podrían llegar a suprimirse también, para los ahora excluidos del SNSSS, los subsidios de vivienda, de educación y de pago de servicios públicos.
Ruptura de la orientación progresiva del aseguramiento: Finalmente, y con fundamento en el soporte teórico del modelo económico y político que alimenta el SGSSS en Colombia, cabe señalarle al mismo una dinámica progresiva de mejoramiento y ascenso entre las diferentes categorías de los partícipes en el régimen.
En ese orden de ideas, la ley 100 de 1993 le asigna al género de los vinculados (no asegurados) una naturaleza transitoria por su inminente vocación de beneficiarios del Régimen Subsidiado (art.156 lit.p., art.157 lit.b de la Ley 100/93). Por su parte, los analistas del actual Régimen
Subsidiado, reconocen que éste obedece, entre otros, a un enfoque de "inversión en capital humano" dispuesto para que los individuos subvencionados por las distintas acciones afirmativas del Estado (subsidios de salud, educación, servicios públicos, etc.) logren, gracias a dicho apoyo, la capacidad productiva que les permita financiar sus propias necesidades, haciendo tránsito a un plan contributivo. En ese sentido, y en referencia al subsidio, se indica: "...es un cálculo individual de tasa de retorno...la inversión se justifica sólo sí las personas ganan en productividad para insertarse en el mercado"(18).
Compendiando lo anterior, se hace evidente la orientación única del sistema de salud que apunta a que el vinculado desaparezca, al incorporarse o afiliarse al régimen subsidiado, y los beneficiarios de la subvención estatal logren el autosustento que les permita acceder a un esquema contributivo.
En el caso en examen, esa línea de propósito se rompe, cuando el Acuerdo 166 del CNSSS induce el retroceso de una categoría superior como es la de beneficiario del Régimen Subsidiado a una condición inferior como es el de "participante vinculado", sin que exista ningún precedente económico que altere la exigibilidad del derecho afectado. De este modo se perpetúa la clasificación "transitoria" de las personas no aseguradas, segmento que, por las razones expuestas, antes que disminuir se acrecienta.
La aplicación de la disposición comentada del CNSSS se traduce, también, en una vulneración “al presupuesto de la satisfacción progresiva de los derechos económicos y sociales, que inhibe la implementación de medidas o políticas que reviertan los logros alcanzados.”(19).
c) Resumen sobre la vulneración a derechos
Con el cuadro que a continuación se inserta se recrea de manera gráfica el contraste de principios que se evidencia al comparar la normatividad constitucional, el estatuto de la salud y la seguridad social y el señalado
Acuerdo 166 del CNSSS.
CUADRO COMPARATIVO
ACUERDO 166 CNSSS CON EL RÉGIMEN CONSTITUCIONAL Y LEGAL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| CONSTITUCIÓN POLÍTICA | LEY 100 DE 1993. | ACUERDO 166 DE 2000- CNSSS |
| Prevalencia derecho sustancial (artículo 5). | Prevalencia formalidad; su ausencia rescinde el derecho (art.1) | |
| Seguridad social Derecho irrenunciable (art, 48). | Derecho irrenunciable (arts. 1 y 3) | Derecho Reversible “Pérdida del derecho...” “retiro...” “Exclusión...” “Perderán la calidad de…” “No podrán ejercer su derecho....” “Requisito indispensable...” “No podrán acceder a los beneficios...” (arts. 3, 4 y 7) |
| Carácter obligatorio derecho a la salud (art. 48) | Carácter obligatorio (art. 4). | |
| Seguridad social / ampliación progresiva cobertura (art.48) | Garantía ampliación cobertura (arts. 1, 3 y 154). | |
| Garantía de acceso a la seguridad social (art. 49). | Garantía de acceso e integralidad (arts.2, 6, 152 y 162) | |
| Persigue el cumplimiento del principio de la universalidad en seguridad social (art. 48). | Persigue el cumplimiento del principio de la universalidad (arts.2 y 153). | Aplicación restringida y excluyente. Frena el propósito de la universalidad (parte motiva) |
| Protege el derecho de la igualdad (art. 13). | Principio de la igualdad (arts. 1 y 156 literal J). | Discriminación, marginamiento y trato desigual/ regreso al estatus inferior de “vinculado” |
| Presunción de buena fe(art.83). | Pérdida del derecho para evitar irregularidades y conseguir la transparencia (parte motiva) | |
| Protección principio de dignidad (art. 1). | Principio dignidad (arts. 1 y 162). | La exclusión no otorga derecho a un plan básico (mínimo vital), ni al derecho concreto, se debe recurrir al Estado benefactor (caridad) (arts. 3, 4 y 7) |
RESUELVE
1. ADVERTIR al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que la determinación adoptada en el Acuerdo 166 de 2000, consistente en excluir del aseguramiento en salud a todos aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que no aportaren el respectivo documento de identidad, quebranta los derechos a la igualdad, a la salud y al debido proceso.
2. INDICAR al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que los instrumentos utilizados por el Acuerdo 166 de 2000 para lograr el fin allí propuesto, terminaron sacrificando innecesariamente los postulados esenciales mencionados. La nueva exigencia establecida como requisito de acceso al Régimen Subsidiado, debía armonizarse con el deber estatal de propiciar también la inclusión ciudadana (identificación y registro) de la población marginada.
3. MANIFESTAR al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que el fin perseguido por el Acuerdo 166 de 2000, consistente en "evitar duplicación de afiliaciones" y proporcionar "transparencia" al programa de asignación de subsidios, no se logra -dentro de los presupuestos de la razonabilidad y de la proporcionalidad- castigando con la exclusión a un considerable número de miembros de la "población pobre y vulnerable" y dejando indemnes a los agentes que se han beneficiado de dicha anomalía.
4. REQUERIR al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud la apertura de las investigaciones necesarias que permitan establecer los valores económicos y los nombres de los aseguradores del SGSSS que resulten comprometidos en la práctica de la repetición de cobros de unidades de pago por capitación, cuyo financiamiento se suple con recursos públicos de destinación constitucional específica.
Las anteriores acciones e investigaciones estarán dirigidas a establecer las responsabilidades de naturaleza tanto civil como penal que correspondan, sin que se escatimen esfuerzos en la tarea de recuperar, para el sistema de salud, los considerables recursos apropiados ilegalmente por los administradores o promotores de tal régimen.
5. APREMIAR al Ministerio de Salud y, especialmente, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS- para que, en su calidad de organismos de dirección del SGSSS, ordenen el recaudo de la información completa sobre el número total de personas excluidas del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS- por virtud del Acuerdo 166 de 2000, solicitando a las respectivas direcciones seccionales o locales de salud su concurso efectivo con el objeto de que, dentro de un plazo perentorio, se logre obtener una visión general del impacto ocasionado por el Acuerdo 166 aludido. Para la gestión referida, debe recordarse que el Ministerio de Salud mantiene un permanente vínculo con los entes territoriales mediante el intercambio de información y el suministro continuo de recursos provenientes del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-.
6. INSTAR al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS- para que, por las razones expuestas en la parte motiva de esta resolución, y con fundamento en el mandato del art.157, parágrafo 4o, de la Ley 100 de 1993 y del art.5o, parágrafo único, del propio Acuerdo 166 de 2000, se consagre como prioritaria la reincorporación de la población excluida del aseguramiento en salud, como consecuencia de la expedición del Acuerdo 166 de 2000.
7. INSTAR al Ministerio de Salud, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS- y a todos los integrantes de este organismo, para que, con el fin de imprimirle efectividad al objetivo que se especifica en el punto anterior, procedan a liderar y coordinar las acciones interinstitucionales que aseguren el cumplimiento de la obligación estatal de aproximar la administración pública a los grupos de mayor marginamiento que, por su condición, ignoran las fórmulas que les permiten el contacto adecuado con la mencionada organización. La actuación conjunta aquí solicitada deberá conducir a la localización física de las personas excluidas y proveer la asesoría, guía o acompañamiento que ayuden a dar cumplimiento a los trámites de Registro Civil y cedulación para que, a su vez, se allanen las condiciones de reingreso del señalado grupo de población al Régimen Subsidiado.
8. ANOTAR que en favor de las líneas de acción señaladas militan los siguientes factores:
- La población excluida por el Acuerdo 166 estuvo inscrita hasta el mes de agosto de 2000 como beneficiaria del subsidio de salud, lo que permite concluir que existen datos disponibles que facilitan su localización.
- Que con ocasión de la implementación del Acuerdo mencionado, el mismo Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS- sugirió la concertación de convenios entre los entes territoriales y las oficinas de registro locales y prescribió el apoyo que para dicho proceso debían proveer las ARS y las IPS (art. 3o Acuerdo 166 CNSSS).
- La Registraduría Nacional del Estado Civil adelanta programas especiales de cedulación para personas desplazadas, discapacitadas y de la tercera edad de escasos recursos, utilizando “unidades móviles de identificación y registro”, esquemas que podrían adecuarse para los propósitos previstos en la presente Resolución o servir de modelo a los que deban diseñarse para el fin perseguido.
En apoyo de la labor de localización de la población excluida a que se refiere la presente Resolución que, una vez lo disponga el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS, deberán emprender las direcciones seccionales y locales de salud conjuntamente con las ARS, también se cuenta con la experiencia y la información que viene acumulando la Red de Solidaridad Social en relación con la ubicación y seguimiento de los grupos de desplazados y ancianos en todo el país.
9. ORDENAR a la Dirección Nacional de Recursos y Acciones Judiciales de la Defensoría del Pueblo adelantar las acciones judiciales que sean pertinentes, para la protección efectiva de los derechos constitucionales a la salud, a la vida en conexión con ésta, a la igualdad y a la dignidad, vulnerados a raíz de la revocatoria cierta del aseguramiento en salud ordenado por el Acuerdo 166 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
10. ENVIAR copia de la presente Resolución al Comité de Seguimiento del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
11. REMITIR copia de la presente Resolución al Ministerio de Salud, a todos y cada uno de los integrantes del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Red de Solidaridad Social y a la Registraduría Nacional del Estado Civil.
12. INCLUIR la presente Resolución Defensorial en el Informe Anual que el Defensor del Pueblo deberá presentar al Congreso de la República, conforme a lo establecido en el numeral séptimo del artículo noveno de la Ley 24 de 1992, por la cual se establece la organización y funcionamiento de la Defensoría del Pueblo y se dictan otras disposiciones en desarrollo del artículo 283 de la Constitución Política de Colombia.
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Defensor del Pueblo
1. El Artículo 156, literal p, de la Ley 100/93, al referirse al "sector vinculado" frente al "asegurado" señala: "La Nación y las entidades territoriales...garantizarán el acceso...a quienes no estén amparados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud." (negrillas fuera de texto)
2. Colombia. Corte Constitucional, Sentencia T-328/98
3. Giorgio del Vecchio. Los Principios Generales del Derecho. Barcelona: Bosch, pág.78.
4. El ordenamiento constitucional tan sólo faculta discriminaciones positivas o niveladoras. Al respecto se ha dicho: “El artículo [13 C.P.] permite que se adopten medidas a favor de grupos marginados, a causa de su condicion social, de tal forma que ese tratamiento especial tienda a remediar la situación desventajosa en que se encuentra, promoviendo el surgimiento de nuevos valores que impida que se les continue discriminando...” (Manuel José Cepeda. Los Derechos Fundamentales en la Constitución de 1991. Bogotá: Temis 1998, p.89).
El mismo autor considera que no son razonables las clasificaciones o limitaciones “que pueden contribuir a mantener o acentuar discriminaciones inadmisibles” (Ibid, p.87)
5. "Para los no asegurados las opciones son la compra de servicios y la atención en los hospitales públicos -hoy en crisis, especialmente los de mayor complejidad y que prestan los servicios más costosos- o simplemente la exclusión". María Esperanza Echeverry. La Salud en Colombia de Cara al Siglo XXI: entre la inequidad y la violencia. En: Seminario Salud/Expo-2000 Hannover, Alemania, agosto 29-31 2000. Pág.13.
6. Asociación Americana para el Avance de la Ciencia. The Right to Health Care. Documento presentado al Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el Foro de Discusión sobre el Derecho a la Salud del día 6 de diciembre de 1993. Mimeo. Washington, 1993. pp. 6 y ss.
7. Fedesarrollo. Afiliación de población pobre al sistema de salud: El caso colombiano. Bogotá, Fundación Corona 1999. p.102.
8. Fedesarrollo, ibídem, p.103.
9. Colombia. Corte Constitucional-Sentencia T-116/93.
10. Colombia. Corte Constitucional -Sentencia T-426/92
11. Álvaro URIBE VÉLEZ. Seis años de aprobada la Ley 100. En: Seguridad Social al Día, No.14 octubre 15 de 1999. p.17.
12. María Esperanza ECHEVERRY, op. cit, p.16.
13. Meta de Cobertura, Ley 100/93, art.162.
14. Colombia. Corte Constitucional Sentencia SU-480/97.
15. Se cataloga al Régimen Subsidiado, en contraste con la calidad de vinculado, como "un sistema de protección concreta y efectiva que permite acceder a los servicios de salud". Corte Constitucional Sentencia T-723/2000.
16. Carlos AYALA. Un Proyecto de Estado Social y Democrático de Derecho-Comisión para la Reforma del Estado. Caracas, 1991 (citado: Provea: La Salud está grave. Bogotá. Antropos. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. 2000 pp.60-63).
17. Colombia. Corte Constitucional, Sentencia T-116/99.
18. María Esperanza ECHEVERRY, op.cit. p.19
19. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: Comentario General No.3 (1990). Ginebra, 1990. Parág.12. (citado: Provea: La Salud está grave. Bogotá. Antropos. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. 2000 p.78).
