RESOLUCIÓN DEFENSORIAL 22 DE 2002
(julio 5)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
DEFENSORÍA DEL PUEBLO
REPRESAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL (ISS) -CASO CLÍNICA SAN PEDRO CLAVER-
VISTOS
La investigación adelantada por la Defensoría del Pueblo, Regional Bogotá, en coordinación con la Delegada para la Salud y Seguridad Social, sobre el represamiento de las cirugías programadas en el Seguro Social, específicamente en la Clínica San Pedro Claver; el Acta de visita No. 001, de 8 de febrero de 2002, con las declaraciones suscritas por el Subgerente Administrativo General y el Subgerente Administrativo de Salud; el acta de visita No. 002 de 15 de febrero de 2002, con las declaraciones del Coordinador de Ortopedia; el acta de visita No. 003, de 20 de febrero de 2002, con declaraciones del Coordinador de salas de Cirugía; el acta No. 004, de 21 de febrero de 2002, que contiene declaraciones del Jefe de la Central de Autorizaciones de la Empresa Promotora de Salud (EPS) del Instituto del Seguro Social (ISS) de la Seccional Bogotá y Cundinamarca; el acta de visita No. 005, de 01 de marzo de 2002, que incluye declaración del Subgerente Administrativo en Salud; el acta de visita No. 006, de 7 de marzo de 2002, con declaraciones del Gerente Nacional de Servicios Hospitalarios; el acta de visita No. 007, de fecha 5 de abril de 2002, que contiene declaraciones del Gerente Nacional de Servicios Hospitalarios.
CONSIDERANDO
A. COMPETENCIA DE LA DEFENSORÍA DEL PUEBLO
- Compete a la Defensoría del Pueblo velar por el ejercicio y vigencia de los derechos humanos, de conformidad con el artículo 282 de la Constitución Política y la Ley 24 de 1992.
- Le corresponde al Defensor del Pueblo hacer las recomendaciones y observaciones a las autoridades y a los particulares en caso de amenaza o violación a los derechos humanos, de acuerdo con el artículo 9, ordinal tercero, de la Ley 24 de 1992.
- Le compete al Defensor del Pueblo rendir informes periódicos sobre el resultado de sus investigaciones, denunciando públicamente el desconocimiento de los derechos humanos, según lo prescrito en el artículo 9, ordinal 22, de la Ley 24 de 1992.
- Corresponde, también, a la Defensoría del Pueblo interponer acciones públicas en defensa de la Constitución Política, de la ley, del interés general y de los particulares, ante cualquier jurisdicción, servidor público o autoridad.
B. ACCIÓN DEFENSORIAL
Es objetivo de la presente acción Defensorial verificar el grado de realización o de vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad y a la integridad humana que se deriven del actual esquema de prestación y aseguramiento que ofrece a sus afiliados el Instituto de los Seguros Sociales.
De las quejas recibidas por la Defensoría del Pueblo en el último año y medio que vinculan al Instituto de los Seguros Sociales -ISS- se pueden identificar las relacionadas con el represamiento de cirugías, la entrega parcial de medicamentos y, en general, con las faltas en la oportunidad y en la calidad de los servicios.
La resolución se contraerá inicialmente al caso de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá, como eje de prestación del Instituto en el país, y necesariamente se relacionará con el desempeño de la Seccional Bogotá y Cundinamarca del ISS y de las restantes instituciones prestadoras de salud (IPS) de la mencionada repartición administrativa del Instituto.
C. PRESUPUESTOS BÁSICOS.
La investigación descrita en este documento parte de la vigencia de un Estado Social de Derecho cuyo fin primordial es el de preservar y asegurar valores como la vida, la integridad personal y la igualdad dentro de un sistema económico y social justo. La estructura institucional se erige, entonces, sobre bases de solidaridad, dignidad y equidad, es decir, de respeto a los derechos humanos. Por lo mismo, la preeminencia de tales valores supremos conduce a que todo el orden jurídico gravite en torno al ser humano.
De ahí que, en materia de seguridad social asistencial, todos los sistemas operativos y funcionales deban estar dispuestos para que la comunidad pueda gozar de una real protección y realización de valores fundamentales como la vida, la salud, la integridad y la dignidad.
La atención de la salud constituye, pues, un cometido que exige del Estado la tarea concreta de organizar, dirigir, reglamentar y vigilar, conforme a principios de eficiencia, moralidad, equidad, universalidad y solidaridad, todo un sistema de prestaciones enmarcado dentro del concepto de servicio público.
Tanto la administración como sus funcionarios están obligados a promover la realización de los derechos humanos y son responsables de adoptar todas las medidas conducentes para que éstos no sean conculcados.
La vulneración del derecho a la salud no necesariamente surge de un acto deliberado de crueldad o de falta de solidaridad. El quebrantamiento mayúsculo de los derechos fundamentales puede provenir de la sumatoria de hechos que aislados no muestran su real gravedad hasta cuando el resultado de la infracción es inexorable, lo que ocurre frecuentemente si está comprometida la salud y la vida de las personas.
Por eso, la ausencia de procedimientos eficientes y claros, la carencia de una administración racional y de una auditoría exigente, entre otros, son factores que, dentro de una institución de seguridad social, militan en contra de la efectividad de los señalados valores superiores, en cuanto entorpecen su realización.
D. HECHOS Y PRUEBAS
Trámite previo a la autorización de intervención quirúrgica por parte de la aseguradora en salud (EPS-ISS) a la Clínica San Pedro Claver (IPS). Las solicitudes de intervención quirúrgica y su radicación ante la Central de Autorizaciones de la aseguradora en salud (EPS-ISS) se originan en tres frentes, sin contar el de urgencias, a saber: las realizadas por el interesado ante los 22 Centros de Atención Ambulatoria del Seguro Social en Bogotá; las que tramitan las clínicas propias del ISS para personal hospitalizado y las efectuadas directamente por el usuario ante la Central de Autorizaciones de la EPS.
Solicitud efectuada en el Centro de Atención Ambulatoria. En estos casos, la Central de Autorizaciones realiza una selección de las solicitudes recibidas, conforme a su prioridad vital, y las devuelve al Centro de Atención Ambulatoria que las remitió para que se informe al usuario sobre la autorización del procedimiento. “....En reiteradas ocasiones el Centro de Atención Ambulatoria envía a la Central de Autorizaciones solicitudes de servicios a sabiendas de que muchos de los procedimientos requeridos no precisan de trámite ante la EPS - ISS; algunos Centros de Atención Ambulatoria -por ejemplo- están en capacidad de realizar los procedimientos requeridos; situación que ocasiona insatisfacción al usuario por las demoras innecesarias en la atención”(1)
Solicitud de servicios efectuada por clínicas propias del ISS. Las solicitudes de servicios radicadas ante la Central de Autorizaciones por las propias clínicas del ISS, para pacientes hospitalizados, tienen mayor prioridad que las demás órdenes de servicios; “En estos casos se procede de manera inmediata siempre y cuando se tenga la disponibilidad financiera y técnica”.(2)
Solicitud de servicios tramitada directamente por el usuario. La misma debe ser estudiada por un comité técnico que define su prelación. Los casos que no sean prioritarios ingresan en una lista de espera, “y se evacuan en la medida que haya recurso financiero y técnico”.(3)
Trámite de evacuación de solicitudes de servicios, común para todas las especialidades -en la Clínica San Pedro Claver-. Una vez recibidos por los coordinadores de cada especialidad los listados de las intervenciones quirúrgicas autorizadas por la central de la EPS - ISS, se cita al paciente para una verificación patológica. Posteriormente se le remite para la toma de exámenes prequirúrgicos y la valoración de anestesia. Estos trámites se someten nuevamente a la lista de espera que se registre en Anestesiología.
Surtida la valoración con el médico anestesiólogo y realizados los exámenes prequirúrgicos se asigna una fecha para la práctica de la cirugía y se anota en el libro radicador de programación. Sin embargo, esa fecha, como se verá, queda sometida a las contingencias que más adelante se precisan.
Aspectos generales relacionados con las solicitudes de servicios quirúrgicos y diagnósticos que deben contratarse externamente. Una descripción de las fases necesarias para la evacuación de las cirugías la suministra el Jefe de la Central de Autorizaciones de la EPS ISS, Bogotá -Cundinamarca-, cuando señala: “Las autorizaciones dependen, en importante medida, de que los procedimientos y exámenes se encuentren contratados al momento de su solicitud(...). Sin embargo, puede carecerse ya de disponibilidad para contratar dentro de la vigencia presupuestal en curso(...). La demora obedece a que en la mayoría de las ocasiones no hay donde remitir al usuario porque no hay contrato vigente con la red externa de prestadores; además el procedimiento de contratación es demorado(.) y en muchas oportunidades cubre períodos muy reducidos”.
La evacuación de solicitudes de servicios frente al trámite de contratación de prestadores (IPS) externos. Una medida de la incidencia que tienen los trámites de contratación de prestadores externos sobre la lenta evacuación de las intervenciones quirúrgicas, la suministra el propio Jefe de la Central de Autorizaciones de la EPS ISS:
“El presupuesto que asignan a la Seccional se reparte entre todas las IPS externas, pero sólo alcanza para cubrir una contratación de 20 días o 1 mes.... se realiza un comité para asignar el presupuesto de acuerdo a la demanda.se califican los servicios requeridos y se contrata luego de surtir los siguientes pasos:
Solicitud de elaboración de la minuta a la Oficina de Contratación de la EPS seccional.
Se elabora el documento respectivo por parte de la Oficina Jurídica de la EPS Seccional.
El contrato se remite al Gerente de la EPS seccional para que éste lo revise, apruebe y firme.
El mencionado instrumento se envía a la entidad contratista para su revisión, aprobación y firma.
El contrato regresa a la EPS seccional que lo envía a la Oficina de Registro Presupuestal ubicada en una sede distinta.
La Oficina de Registro Presupuestal envía nuevamente el convenio al Gerente Seccional de la EPS para que allí se aporten las garantías correspondientes y se adelanten otros trámites (póliza de cumplimiento, impuesto de timbre y publicación).
Luego de todo lo anterior el contrato regresa nuevamente a la Oficina Jurídica de la EPS seccional, para su revisión, aprobación y perfeccionamiento.
Finalmente, el convenio se devuelve a la Oficina de Contratación de la EPS seccional, que actualiza la lista de IPS contratadas”.
Causas presupuestales del represamiento de las cirugías programadas en la red propia del ISS (caso Clínica San Pedro Claver). El presupuesto nacional del ISS se distribuye proporcionalmente entre sus IPS para cubrir vigencias sucesivas inferiores a los dos (2) meses. No obstante lo anterior, la Defensoría pudo constatar que el presupuesto asignado a la Clínica San Pedro Claver para el primer bimestre del año 2002, que debía cubrir hasta el último día de febrero de ese año, se encontraba agotado el 6 de febrero de 2002.(4)
En efecto, la suma destinada a solventar todas las necesidades del período descrito había sido comprometida parcialmente desde diciembre del año anterior, cuando se afectaron vigencias futuras.
El anterior desfase ha permitido reconocer que los valores inicialmente asignados ”(...) se coparon con vigencias futuras autorizadas y afectadas desde diciembre de 2001,(…)rubros críticos quedaron desprovistos de apropiación prepuestal como es el caso del mantenimiento de equipos médicos que están fuera de servicio...como es el caso de mesas de cirugías, ventiladores de la UCI (unidad de cuidados intensivos), etc (…) se registra inexistencia absoluta de implementos médico quirúrgicos para procedimientos de hemodinamia que se encuentran represados (….) falta stend, catéteres para angioplastia, guías para angioplastia, conectores, introductores etc (....) nefrología no tiene catéteres yugulares curvos, filtros hemodialisadores, soluciones, elementos de cirugía y curación tales como: equipos de presión venosa equipos para la administración de soluciones, sondas de nutrición, bolsas para nutrición, agua oxigenada, balón de contrapulsación, agujas de punción, bolsas de orina, papel para electrocardiograma, jeringas(...) frascos para recolección de orina, bolsas para recolección de sangre, láminas sedimentación urinaria (...) en el rubro de prótesis se tiene suministro hasta el 15 de febrero de 2002 (…), hay inconvenientes para el suministro de fijadores externos injertos óseos, tornillos de ortopedia, placas, para el servicio de neurocirugía, clips de aneurisma(...) la Unidad de Dolor de Tórax requiere suministro de marcapasos con carácter urgente (...) hay alrededor de 30 pacientes pendientes para implante (...) En el rubro de servicios de salud se encuentran contratos con entidades particulares próximos a expirar, con cobertura hasta el 15 de febrero, es urgente garantizar el transplante de órganos (...) la Clínica San Pedro Claver solicita con carácter urgente al Vicepresidente de IPS autorice la asignación del presupuesto en todos los rubros que integran el numeral de gastos generales, para garantizar la continuidad y la oportunidad en la prestación de los servicios de salud”(5).
Las demoras administrativas originadas en la búsqueda de autorizaciones del nivel central del ISS para el logro de las sucesivas asignaciones presupuestales, configuran -junto con las circunstancias que aquí se detallan- un nuevo frente de represamiento de cirugías, distinto de aquel que el Instituto se comprometió a evacuar totalmente antes del 30 de abril de 2002, para enervar sanciones impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud, que le prohibían al ISS la nueva incorporación de afiliados, por violaciones similares ocurridas con antelación.
En efecto, los mismos funcionarios del Instituto de los Seguros Sociales consideran que el ISS -a diferencia de lo que hoy sucede- debería procurar la cabal y oportuna atención de sus actuales usuarios, de modo que sea admisible pensar que así ocurrirá con sus futuros afiliados. En ese orden de ideas, señalan: “(...) no se pueden adquirir en forma oportuna los elementos médicos quirúrgicos que se requieren (...), el banco de sangre de las Clínicas San Pedro Claver, del Niño y Misael Pastrana no tiene bolsas para su recolección(...), no hay sangre disponible, lo que implicaría cancelar toda la programación de cirugías(...)”(6).
Lo intrincado de los procedimientos internos en la materia analizada se refleja en la solicitud del Gerente de la Clínica San Pedro Claver al Vicepresidente de la Institución Prestadora de Salud (IPS), en la que urge la autorización de “la asignación presupuestal por valor de(.) en el rubro de equipo e instrumental médico quirúrgico(.) y así mismo que se emita la viabilidad técnica para luego tramitar ante la Secretaría General la autorización motivada para la iniciación de los tramites de adjudicación”(7).
Lo anterior lleva a que las exigencias inmediatas de recursos de la Clínica San Pedro Claver se suplan dos (2) o tres (3) meses después de elevar requerimientos nacidos del apremio vital. Así se relega -por factores adjetivos- el cometido cardinal de la preservación digna de la existencia humana.
Ante la preocupación expresada por la comisión de visita Defensorial, dada la inminente cancelación masiva de cirugías programadas en varias IPS del ISS, hecho que estaría previsto a partir del 11 de febrero de 2002, la Vicepresidente de IPS del ISS responde: “Se distribuyó presupuesto a las clínicas a nivel nacional para garantizar la prestación de los servicios hasta el 31 de marzo de 2002 a través de las Resoluciones 0746 de 14 de febrero de 2002 y 0907 de 21 febrero de 2002”(8).
Así, pues, la anterior crisis -advertida por la Defensoría- se sorteó con una “inyección presupuestal” que extendía la supervivencia de la prestación por mes y medio más, lo cual no enmienda las secuelas ya producidas y reportada por los mismos funcionarios del ISS (interrupciones, tardanzas, exposición a riesgos de agravamiento y muerte para los pacientes y, en general, baja calidad).
La misma Superintendencia Nacional de Salud en su comunicación 1.095 del 4 de abril de 2002, dirigida a la Defensoría del Pueblo admite -respecto del mismo problema pero en su dimensión nacional-: “(...) Nuestra preocupación… respecto de cómo y cuándo sería resuelto el 34.2% de la actual represa quirúrgica (en el ISS), es decir, 8.152 casos pendientes…como también por la segunda lista de espera....de la cual no se tiene informe aún…es preocupante... teniendo en cuenta además las dificultades para la unificación de registros dados los problemas que afectan la exactitud de las cifras… el hallazgo de la existencia de una segunda lista de espera….de la cual no tenemos conocimiento... hace imperioso que se realice a la mayor brevedad. el fortalecimiento…de manera que se evite que la situación del represamiento quirúrgico…llegue a niveles inmanejables ”.
No se explica, sin embargo, por qué la Superintendencia Nacional de Salud considera que los actuales niveles de represamiento quirúrgico, en el ISS, aún pueden ser manejables si, aparte de las 8.152 personas en lista de espera indefinida, desconoce las proporciones de la segunda represa quirúrgica hallada y, además, plantea reservas sobre la “exactitud de las cifras aportadas”.
Falta de recurso físico en la Clínica San Pedro Claver. Incide en la cancelación de cirugías programadas la ausencia de elementos físicos, distintos de los atrás enumerados, tales como: 2 quirófanos de cirugía electiva; 1 quirófano para urgencia; adecuación de censores externos para esterilización; 2 máquinas de anestesia completa; torre de gastroendoscopia; 1 equipo de criocirugía de retina; pistola para biopsia de próstata y 10 equipos de esterilización(9).
Algunos rubros esenciales, relacionados con el recurso físico, no cuentan siquiera con apropiación presupuestal disponible, por lo que se cree difícil “cumplir (...) con las demandas de pacientes de cirugías (...) por la falta de suministro y colocación de los soportes para la monitoría invasiva y no invasiva, ventiladores, bombas de infusión y los atriles (...) acoples para aire, vacío y oxígeno, que además no son compatibles con el sistema que la Clínica posee”(10).
Subutilización de salas de cirugía en la Clínica San Pedro Claver.
La Clínica cuenta con 12 salas de cirugía en donde unitariamente se pueden evacuar 5 procedimientos diarios, lo que teóricamente otorga una capacidad diaria para practicar 60 cirugías, en 10 salas de cirugía electiva y 2 intervenciones en salas para urgencia; sin embargo, el promedio realizado en el año 2001 fue de 48 cirugías diarias. Ello supone un porcentaje de subutilización del 20%(11).
Falta de unidades de recuperación en la Clínica San Pedro Claver.
Por falta de unidades de recuperación se cancelaron 186 cirugías en el año 2001. La clínica sólo cuenta actualmente con 12 Unidades de recuperación, cuando el estándar técnico, conforme lo dictamina el propio Subgerente de Salud (e) de la Clínica, es de 3 por cada una de las 12 salas de cirugía, es decir: 36. Así, la Clínica afronta por el concepto esbozado, un déficit del 66%(12).
Aunque la Clínica pretende ampliar su capacidad a 30 unidades de recuperación, ocurre que las nuevas áreas se construyeron en el mes de marzo de 2002, pero en el mes de mayo de 2002 aún no habían sido equipadas y dadas al servicio. Desde febrero 19 de 2002, se solicitaba al Vicepresidente de IPS: “Adelantar las gestiones para la adquisición de los equipos médicos que se requieren para poner en funcionamiento” las mentadas unidades(13).
Ante el precario número de unidades de recuperación de la Clínica “se han debido utilizar 2 salas de cirugía - de por sí escasas- para recuperación postoperatoria”(14). De hecho, la Defensoría del Pueblo pudo comprobar que los pacientes ya intervenidos deben permanecer en las salas de cirugía varias horas después de realizada la operación, lo que retrasa la programación diaria.
Falta de unidades de cuidados intensivos e intermedios en la Clínica San Pedro Claver. La complejidad de algunas cirugías exige que los pacientes sean trasladados a una UCI (unidad de cuidados intensivos), para luego -ya conjurado el riesgo vital inminente- remitirlos a las áreas de cuidados intermedios. Sin embargo, en la Clínica el paciente debe permanecer mayor tiempo en la UCI, por lo delicado de este tipo de procedimientos, debido a que no se cuenta con las suficientes unidades de cuidados intermedios, y éste no puede remitirse directamente a una habitación.
La anterior anomalía que obedece, según los directivos de la Clínica, a falta de recursos económicos no se conjuga con la sobreutilización permanente de una de las áreas más costosas de cualquier centro asistencial: la UCI. El anterior factor ha influido grandemente en la cancelación de cirugías de alta complejidad, las que por su naturaleza e implicaciones están vinculadas -en la mayoría de los casos- a la preservación de la vida.
Daños de equipos en la Clínica San Pedro Claver. Por el presente motivo se cancelaron en la Clínica San Pedro Claver, durante el año 2001, 64 cirugías. A la dotación técnica le falta mantenimiento preventivo. Un considerable número de los elementos que integran dicha dotación registran desperfectos que impiden su utilización. Entre los equipos deteriorados y fuera de uso se pueden anotar los siguientes: de anestesia, de iluminación, microscopios, bombas de circulación, monitores invansiva y no invansiva (de 7 existentes, 5 se encuentran para reparación), rayos X y TAC.(15)
Carencia de ropa quirúrgica en la Clínica San Pedro Claver.
Solamente por este concepto dejaron de practicarse 10 cirugías en al año 2001.
Recurso humano. Las comunicaciones UFQ No. 018, 024 y 026 de 13 de marzo, 27 de marzo y 3 de abril de 2002, emanadas de la Unidad Funcional de Quirófanos, en relación con el presente tema, señalan: “Nos vemos en la necesidad de suspender la actividad de quirófanos por la falta de recurso humano especialmente el referente a anestesia y auxiliares de enfermería (...) se suspenderán en forma equitativa las cirugías programadas (...) las instrumentadoras quirúrgicas presentan a la fecha un déficit total de 8 lo cual sumado al déficit de auxiliares hace imposible cumplir los programas de 9 quirófanos para cirugía electiva y 3 para cirugías de urgencias, reflejándose esto en menor oportunidad tanto para cumplir con la represa como con los pacientes que a diario llegan de esta seccional y de otros con patologías que demandan el concurso de esta institución para su resolución…no se han reemplazado los profesionales de anestesia (…) (once), al igual que las auxiliares de enfermería (...) faltan seis(...) hacemos el llamado (...) con el ánimo de no afectar la realización de procedimientos quirúrgicos programados con mucho tiempo de anterioridad (...) con patologías prioritarias muchas de ellas con tutelas y acciones de cumplimiento en curso”.
Otras causas administrativas de suspensión de servicios. Otro factor que ha incidido en la suspensión de cirugías programadas es el caos administrativo que se presenta en el campo laboral, debido a la falta de organización y programación de los respectivos períodos vacacionales que legalmente deben disfrutar los facultativos de la Clínica.
Se logró establecer que en el lapso comprendido entre diciembre de 2001 a enero de 2002, en el área de anestesiología, la casi totalidad de los profesionales salieron a disfrutar su período vacacional, lo cual, generó un aumento considerable en el represamiento de cirugías. (Información suministrada en la Coordinación Cardiovascular por el responsable de visita).
Cabe destacar que los cirujanos que se encuentran en período de vacaciones, licencias, o seminarios no son reemplazados. Ello origina, igualmente, el retraso en la programación de nuevas cirugías porque cada médico continúa con sus antiguos pacientes programados. (Información suministrada por el jefe de enfermería de la Coordinación Cardiovascular).
La Acción de Tutela como requisito para la evacuación de procedimientos. A lo largo de la presente investigación se pudo constatar, -y ello se aprecia más claramente en el acápite de "casos especiales"- que los pacientes del Seguro Social EPS deben acudir repetidamente a la acción de tutela a fin de lograr la práctica de procedimientos, aún los de carácter vital.
Al respecto, la Corte Constitucional en sentencia T-068 de 1998 tuvo la oportunidad de pronunciarse en los siguientes términos:
“(...) Así mismo, si la acción de tutela es un requisito para que se resuelvan las solicitudes, lo cual genera un procedimiento paralelo que produce un desgaste del aparato judicial y una tergiversación del objetivo de la acción (...), se afecta gravemente el interés general y el interés particular de quienes vienen siendo afectados de manera directa (...) por esta situación".
"(...) Ese deber (...) se torna imperativo si el remedio administrativo oportuno puede evitar la excesiva utilización de la acción de tutela.
Los recursos con que cuenta la administración de justicia son escasos (...)".
Comportamiento de la evacuación de las órdenes de servicios en la Seccional Cundinamarca del ISS (generación de lista de espera).
De acuerdo con la información suministrada por la Central de Autorizaciones de la EPS - ISS, Seccional Bogotá, en un (1) año (2001-2002) se radicaron 4.461 (100%) órdenes de servicios, de las cuales 232 (5.2%) se remitieron a la Clínica Misael Pastrana, 397 (8.9%) se enviaron a la Clínica Carlos Lleras Restrepo, 15 (0.3%) se trasladaron a la Clínica del Niño, 335 (7.5%) se distribuyeron entre las Clínicas Carlos Lleras y San Pedro Claver y 556 (12.5%) se entregaron exclusivamente a la Clínica San Pedro Claver. La red externa recibió 226 (5.1%), por lo que -en el curso de sólo doce meses- 2.700 (61%) entraron a engrosar la lista de espera. (Gráfica No.1).
Total de cirugías programadas que fueron canceladas en la Clínica San Pedro Claver. Por las diversas causas expuestas en los apartes anteriores, en el año 2001, dejaron de ejecutarse 1.014 cirugías en la Clínica San Pedro Claver, muchas de las cuales ya habían sido canceladas con antelación. Numerosas reprogramaciones resultarían inocuas por el acaecimiento de la muerte del paciente que se encontraba en lista de espera y por otros factores: “Casos en código 7 (...) se dividen así: 7 fallecidos, 1 programado, 4 en estudio, 12 resueltos y 53 pendientes de cirugía” (Oficio - GEPS CUN del 12 de febrero del 2002, dirigido por el Gerente de la EPS Regional Cundinamarca al Director Nacional de Planeación Operativa del ISS). (Cuadro No. 1).
La circunstancia analizada apareja en muchos casos una múltiple vulneración, si se tiene en cuenta que las privaciones descritas se ejercen, casi siempre, sobre personas que a sus quebrantamientos físicos deben sumar la condición de mayores adultos o de infantes. Se pudo verificar, por ejemplo, un represamiento en el servicio cardiovascular para niños en la Central de Autorizaciones de la EPS Seccional Bogotá Cundinamarca. El retraso afecta a 71 menores de los cuales, finalmente, 7 fueron remitidos a IPS externas, 3 a la IPS Clínica Marly y 14 al Hospital de la Misericordia. De estos últimos, por diversas razones, dejaron de operarse 5. De este modo, la espera injustificada compromete aún la salud y la integridad de 52 niños(16).
De momento, y mientras se individualizan los casos que más adelante se detallan, baste reproducir la calificación otorgada al Instituto por sus pensionados cuando proceden a describir la oportunidad en la prestación de los servicios de cirugía y de suministro de medicamentos: “Hay eventos en los que el paciente espera uno o dos años y al final muere o entra en coma por agravamiento debido a la falta de la atención necesaria”. (Manuel Antonio Peña Roa, Junta Directiva Aspinsssan, 7 de mayo de 2002, al Dr. Guillermo Fino, con copia al Defensor del Pueblo).
Pronunciamiento similar emite uno de los miembros del mismo Consejo Directivo del ISS, y -además- ex Gerente de la Regional Cundinamarca del Instituto, Dr. Antonio Díaz, en comunicación dirigida al Dr. Fino, la que se reproduce en el boletín 209 del mes de mayo de la Asociación Nacional de Pensionados del ISS: “(pese al compromiso adquirido para el mes de abril con la Superintendencia Nacional de Salud)...avanza el mes de mayo sin solución para el problema de la entrega oportuna de medicamentos y la represa en la programación de cirugías.”.
CASOS ESPECIALES
A continuación se hace el recuento de algunos casos vinculados con la Clínica San Pedro Claver y, por razones de afinidad, con diferentes dependencias del ISS tales como la Seccional Bogotá- Cundinamarca, las IPS de la misma jurisdicción y la Dirección General.
La selección de los acontecimientos que adelante se detallan sólo obedeció al azar. Sin embargo, lo hallado coincide con los reclamos expresados por los mismos funcionarios de la Clínica en las comunicaciones referidas a lo largo de la investigación.
Caso de la señora Teresa De Jesús Barrios, remitida a la Clínica San Pedro Claver por la Seccional Bolívar del ISS. El día 14 de febrero de 2001 se le diagnostica a la paciente un MENINGIOMA ANAPLÁSTICO DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO IZQUIERDO. En consecuencia, el médico tratante ordena la cirugía urgente y la posterior práctica de una resonancia magnética que permita determinar prontamente el resultado de la intervención y, de ser necesario, definir procedimientos complementarios para el tratamiento de eventuales " remanentes" del tumor.
La intervención quirúrgica se realiza en Cartagena - Bolívar el día 19 de febrero de 2001. El día 22 de febrero de 2001, los resultados de patología diagnostican un SARCOMA NEUROGÉNICO VIII POR CRANEAL IZQUIERDO.
En reiteradas ocasiones la paciente solicita infructuosamente a la EPS - ISS, Seccional Bolívar, autorización para la práctica de la mencionada resonancia magnética, ordenada por el médico tratante; razón por la que debe interponer la correspondiente acción de tutela el día 19 de junio de 2001.
El amparo judicial fue concedido a la señora Barrios y el examen de imagen diagnóstica finalmente se practicó el día 30 de julio de 2001, es decir, casi seis meses después de ordenado ("de inmediato") por el mismo facultativo del ISS-seccional Bolívar.
El día 15 de agosto de 2001 el caso se remite a la Junta Médica de Neurocirugía, en donde se decide que la señora Barrios debe ser trasladada a un centro de mayor complejidad para efectuarle tratamiento complementario con X-KNIFE (especialidad de radio- cirugía localizada a través de computador que evitaría una nueva intervención). El procedimiento sólo lo realizan, en Colombia, la Fundación Santafé y la Clínica El Country. Sin embargo, en el momento, el ISS no tiene suscrito contrato con esas instituciones.
Según concepto de varios neurocirujanos la utilización del X-KNIFE es procedente siempre que el tumor no logre superar una dimensión de 3 centímetros. De ahí la urgencia para su rápida aplicación.
Transcurridos cuatro meses sin que se diera cumplimiento a lo previsto por la junta médica, la afectada interpuso nuevamente acción de tutela -con la coadyuvancia de la Defensoría del Pueblo- en contra de la EPS ISS, Seccional Bolívar.
El día 26 de noviembre de 2001 el juez ordena a la EPS - ISS proporcionar el tratamiento dispuesto por la Junta Médica de Neurocirugía y remitir a la señora Barrios a un centro de mayor complejidad.
El Gerente de la EPS - ISS seccional Bolívar traslada el conocimiento del caso al Subgerente de Salud de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá, quien concede una cita a la señora Barrios el 17 de diciembre de 2001, para evaluar nuevamente el asunto en junta médica de Neurocirugía.
La paciente viaja a Bogotá y acude a la cita pactada en la Clínica San Pedro Claver el día 17 de diciembre de 2001, diez (10) meses después del diagnóstico inicial, pero al momento de ingresar a la junta médica no se le atiende por no haber traído consigo el formulario de autoliquidación del mes de diciembre.
La señora Barrios debe permanecer en Bogotá y asumir los gastos correspondientes a la espera de que le envíen por correo el formulario señalado.
El 20 de diciembre de 2001 la enferma se presenta nuevamente en la Clínica San Pedro Claver con la constancia requerida pero se le informa que ya se evacuó la última junta médica de Neurocirugía del año 2001, por lo que le asignan una nueva cita para el día 14 de enero de 2002, día en que se realizaría la primera junta de Neurocirugía del año.
En junta médica del día 21 de enero de 2002 se decide refrendar la orden del Hospital en Cartagena. No obstante lo anterior, como quiera que la autorización para iniciar el tratamiento no la expide el Seguro Social en Bogotá, la paciente debe regresar nuevamente a Cartagena exclusivamente para tramitar la autorización.
La EPS del ISS en Cartagena no emite el permiso en mención. Por lo mismo, la paciente presenta su solicitud, apoyada en el derecho de petición, el 7 de febrero del 2002, ante el Gerente de la EPS Seguro Social Cartagena.
La solicitante es remitida a la unidad contra el cáncer de la Clínica El Country el 27 de febrero de 2002. En junta de Radio - cirugía los médicos manifiestan que se ha perdido tiempo valioso para iniciar la aplicación terapéutica ordenada inicialmente(17), razón por la cual el doctor Armando Gaitán “con escrito remite a la paciente para URGENCIAS del ISS por posible recidiva meningioma gigante”.
Todo indicaba que el tumor había superado la frontera de los 3 centímetros que define el límite admisible de la radioterapia prescrita con urgencia en el pasado.
En la comunicación del doctor Armando Gaitán se señala: “Cuadro de 1 año de evolución de cefalea, inestabilidad de la marcha (...) aunque en el post-operatorio mejoró por completo (...) desde hace 15 días presenta pérdida de audición izquierda, cambio de la voz, dificultad para deglución, vómito, dificultad para conciliar el sueño, la cara se le está torciendo, presenta parecia facial izquierda y nuevamente Diplopia”(18).
La señora Barrios ingresa nuevamente a la Clínica San Pedro Claver por el Servicio de Urgencias donde se le practica el 19 de marzo de 2002 -no el tratamiento ordenado- sino, por las circunstancias sobrevinientes, una nueva cirugía que la obliga a permanecer 15 días en la unidad de cuidados intensivos. Igualmente se le preceptúa una posterior resonancia magnética.
El día 23 de mayo de 2002, luego de evaluada la resonancia, se le ordenan a la señora Barrios 20 sesiones de radioterapia en el Instituto Nacional de Cancerología. Como se observa, se hizo caso omiso del concepto de la junta de Neurocirugía del día 15 de agosto de 2001 y de la orden judicial de tutela que, desde noviembre 26 de 2001, resolvió: “Debe igualmente suministrarle URGENTEMENTE Y SIN DILACIONES, en un término de cuarenta y ocho horas (48)....TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON X-KNIFE...”
La señora Teresa de Jesús Barrios que en el post-operatorio de su primera cirugía registró “recuperación total”, hoy se encuentra en un estado de total deterioro físico, por lo que se apresta a iniciar acción judicial contra el Instituto de los Seguros Sociales, para lo cual ya otorgó poder.
Caso del señor Edgar Caicedo Fernández. En el mes de febrero de 2001 el Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá profirió sentencia condenatoria contra el Seguro Social (Clínica San Pedro Claver), dentro del proceso ordinario instaurado por la cónyuge e hijos del señor Caicedo Fernández, como consecuencia de la muerte de su esposo y padre.
La justicia ordinaria ordenó pagar a los demandantes una suma aproximada a los $200 millones de pesos, que cubría perjuicios materiales, perjuicios morales e intereses.
Los hechos que llevaron al juzgado a tomar la decisión fueron los siguientes -y su determinación se justificó fundamentalmente en la propia investigación interna del ISS (Expediente disciplinario No 003-036-2), en peritazgos y en testimonios-:
“El señor Caicedo Fernández solicitó ayuda asistencial a la Clínica San Pedro Claver pues presentaba un cuadro de infarto agudo que le producía dificultades respiratorias, dolor toráxico en la zona precordial, malestar general, adinamia y fuerte dolor abdominal”.
“(...) Quedó demostrado: que no hubo examen físico como era deber del médico tratante (...) no obstante (....) el paciente presentar problemas de infarto agudo (.) y conocerse medidas urgentes y rutinarias que se pudieron adoptar (…) El médico tratante doctor Jorge Enrique Palomino las omitió sin justificación y se limitó a esperar la práctica de un electrocardiograma que, como mera ayuda diagnóstica, no podía salvarle la vida...”.
Sobre el particular, el auto que cerró la investigación disciplinaria en el Seguro Social señala: “(...) se trata de una falta grave (…) por lo que se envía para calificación a la Dirección General del ISS (...) el Comité ad hoc (...) comparte la opinión (...) pues resulta lamentable el deambular a que se vio sometido el paciente en la búsqueda -por sus propios medios y a pesar de su estado- de la persona que debía tomarle los electrocardiogramas (…) y considera que lo ocurrido se debió a falta de personal de enfermería, suficientes electrocardiógrafos y camilleros (…) por lo que recomienda: 1. mejorar la dotación de camillas, camilleros y personal paramédico (…) 2. dotar de más de un electrocardiógrafo con el soporte adecuado (…) 3. revisar la actual planta de cargos (...) para hacerla más acorde con los altos volúmenes de demanda (...) 4. establecer con claridad un manual de cargos (...)”.
Dentro de los testimonios que obran en el expediente judicial se señala que el señor Caicedo y sus parientes solicitaron infructuosamente la asignación de una habitación o, por lo menos, de una camilla. También se indica que el enfermo debió esperar largo tiempo a la funcionaria que debía practicarle el examen y que se le sugirió acudir en su búsqueda a varias oficinas de la clínica. También se relata que el señor Caicedo se desplazó por sus propios medios a cuidados intensivos donde no se le quiso recibir, no obstante haber llegado “sosteniéndose de las paredes” y que, finalmente, cuando se le practicó el electrocardiograma “falleció prácticamente de pie” en brazos de sus familiares. “Sólo el desfallecimiento (...) obligó a que acudieran los médicos de cuidados intensivos, las enfermeras y el propio doctor Palomino, pero era demasiado tarde (…)”.
Caso del señor Enrique Sigifredo Franco Alarcón, Clínica San Pedro Claver-. El día 3 de enero de 2002, el señor Sigifredo Franco, aquejado por una dolencia cardíaca acude al servicio de urgencias del Centro de Atención Ambulatoria del barrio 20 de Julio de Bogotá. Allí el médico de turno conceptúa que el caso no supone un compromiso vital y que, por lo mismo, debe someterse al trámite regular de consulta externa.
Antes de transcurrida una semana, el día 9 de enero de 2002, y ante lo insoportable de su padecimiento, el señor Franco acude al Centro de Atención Ambulatoria “Calle 26” de Bogotá, en el cual se le ordena una serie de exámenes cuyos resultados obligan su remisión por urgencias a la Clínica San Pedro Claver.
Al ingresar ese mismo día -por urgencias- a la Clínica San Pedro Claver, los médicos le ordenan un cateterismo que se le practica el día 17 de enero de 2002.
El 18 de enero de 2002, el médico tratante confirma, con apoyo en el resultado del cateterismo, el grave estado de salud de don Sigifredo y conceptúa sobre la necesidad de realizarle una cirugía de corazón abierto cuyo trámite para programación debería iniciarse inmediatamente.
Pese a lo anterior, luego de una hospitalización de 28 días, el día 7 de febrero de 2002, la doctora JULIETA SERRANO le notifica al paciente que será dado de alta; hecho que efectivamente ocurre el día 8 de febrero de 2002, un día después.
El 20 de febrero de 2002, es decir, a los 12 días de haber sido dado de alta, el enfermo ingresa nuevamente por urgencias a la Clínica San Pedro Claver y es ubicado, en camilla, en el corredor de esa área.
El 22 de febrero de 2002, el paciente es llevado a una habitación (la 850a) con la recomendación médica de usar oxígeno.
En vista de que habían transcurrido casi 2 meses desde la fecha en que se verificó -mediante soporte diagnóstico- la gravedad del paciente, y dado que no se había procedido siquiera a la programación de la cirugía ordenada, el día 25 de febrero de 2002 el hijo del señor Franco presenta queja verbal al Gerente de la Clínica.
El Gerente de la Clínica solicita a los médicos cardiólogos la valoración del señor Franco y en respuesta a tal solicitud éstos conceptúan sobre la urgencia de la cirugía originalmente prescrita. Sin embargo, al paciente se le asigna cita con el cirujano 25 días después de emitido el concepto de los especialistas.
El señor Sigifredo Franco acude a la cita médica con el doctor PERAFÁN el 20 de marzo de 2002 a las 9:00 de la mañana; hora que se le había señalado para el efecto. Pero, a pesar de encontrarse hospitalizado, fue atendido a las doce de la mañana por el galeno quien le manifestó que debía regresar la siguiente semana y ponerse en contacto con la enfermera jefe que se hallare realizando tareas de coordinación para que le fijara fecha de cirugía.
El día 26 de marzo de 2002 se le programa la cirugía al señor Franco para el día 19 de abril de 2002, habida consideración de la prioridad que se otorga a las personas hospitalizadas.
El día 31 de marzo de 2002, es decir, 20 días antes de la fecha programada, el paciente fallece bajo la ducha en la Clínica San Pedro Claver, por complicación cardíaca.
Lo injustificado de la espera se dramatiza, no sólo por el hecho de la muerte del paciente, sino por que así lo acepta la propia Clínica, cuando califica la estancia del señor franco como indefinida y “no adecuada”. Además, recomienda la contratación de servicios especializados externos para evacuar casos -como el presente- que han superado los límites de “permanencia en hospitalización” (...) "situación que va causando insatisfacción en los mismos pacientes y se afecta la eficiencia y eficacia del servicio...además de los costos causados a cargo del servicio."(19).
Cerca de mes y medio después de remitida la comunicación parcialmente transcrita en el párrafo anterior no se había recibido respuesta alguna, no obstante que por lo menos 2 de los pacientes relacionados en la lista de “permanencia inadecuada” ya habían fallecido para la fecha de la visita defensorial (19 de abril de 2002).
Caso del señor Mario Alberto Rincón Ruiz. El enfermo había sido ya hospitalizado en el año 1987 en la Clínica San Pedro Claver por dolencias relacionadas con un pie diabético, problemas cardíacos y renales. Desde mediados del mes de octubre de 1999 venía solicitando hospitalización en el centro de atención ambulatoria de la Calle 54 de Bogotá. En ese centro ambulatorio le realizaban revisiones mensuales, pero no se le suministraba la droga necesaria para continuar con su tratamiento. En el mes de agosto de 2001, el paciente debe hospitalizarse por su cuenta en la Clínica San Diego donde dura cerca de 20 días, allí se le suministra suero, sangre, le realizan evaluaciones electrolíticas diarias y se le somete a dieta. El doctor Larrota, adscrito a la mencionada clínica privada, ordena la práctica de un ecocardiograma y la remisión urgente al nefrólogo, por advertir aparentes daños renales y desestabilización en el paciente.
Los parientes del señor Rincón solicitan a la doctora María Teresa Díaz, del centro de atención ambulatorio de la Calle 54, que por lo menos el Seguro Social acoja las prescripciones del médico particular al que tuvieron que acudir. La doctora Díaz verifica la gravedad del caso y solicita en el mes de septiembre de 2001 la remisión del solicitante al especialista junto con la realización del ecocardiograma.
El paciente ingresa a la Clínica Misael Pastrana Borrero del ISS, por urgencias, el día 7 de noviembre y fallece por paro cardíaco tres días después.
Transcurridos seis meses de ordenada la remisión al nefrólogo, y luego de casi ochenta días del deceso del señor Rincón, sus hijos reciben la noticia de que a su fallecido padre se le concedió finalmente la cita requerida “urgentemente” con el nefrólogo (una simple cita con el especialista). Jamás se tuvo noticias de la programación del ecocardiograma.
Caso del señor Pedro Vicente Medina Valencia. Desde febrero 10 del año 2001, el señor Valencia se encontraba en lista de espera para programación de cirugía relacionada con ANEURISMA AORTOASCENDENTE - INSUFICIENCIA AÓRTICA.
Previamente a la inclusión en lista de espera transcurrieron 6 meses para que se ordenaran, se practicaran y se obtuvieran los resultados de los exámenes prescritos.
El paciente que aguardaba la programación de su intervención desde hacia 11 meses debió ser hospitalizado de urgencia en La Clínica San Pedro Claver en octubre de 2001. Allí duró 20 días y sin mayor reparo se le dio de alta. En el mes de noviembre del mismo año nuevamente es hospitalizado por el mismo motivo en la Clínica Carlos Lleras Restrepo del ISS.
Finalmente, y luego de más de un año de espera, el señor Franco es intervenido el 22 de abril del 2002. Sin embargo, fallece inmediatamente después de la operación, cuando aún se hallaba en sala de recuperación.
Caso del señor Norberto Garavito. Paciente con radiculopatía que acusaba intenso dolor y al que se le ordenó la práctica de exámenes diagnósticos desde el mes de julio del 2001. La creciente incomodidad del enfermo y las demoras registradas para dar cumplimiento a las mencionadas órdenes obligaron a que el interesado financiara directamente algunos de dichos exámenes, entre ellos, un TAC y una ELECTROMIOGRAFÍA.
Superada la anterior dificultad se programó al señor Garavito para cirugía de columna que debía realizarse el 20 de octubre de 2001. Cuando el paciente se encontraba ya en sala de preparación, se le notificó la suspensión del procedimiento por ausencia de quirófanos disponibles; desde esa fecha, no se ha vuelto a suministrar información concreta al enfermo por parte de la Coordinación de Neurocirugía ni se ha justificado la falta de programación. Al parecer, el señor Garavito debe esperar indefinidamente; de hecho, lo viene haciendo desde hace casi un año.
Caso de la señora Blanca Flor Páez. Hace Dos años le ordenaron intervención quirúrgica para el cambio de una válvula mitral. Tal procedimiento ha sido aplazado 5 veces por falta de cama disponible en el área de cuidados intensivos.
E. ANÁLISIS VALORATIVO
Las violaciones normativas -que aquí se revelan como afrentas a los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad personal y a la dignidad humana - son tan evidentes que una eventual discusión sobre ellas se remitiría, no a su misma existencia, sino a su eventual justificación o atenuación: las dificultades económicas del Instituto, los necesarios controles presupuestales y administrativos, etc.
Sin embargo, el argumento de una dificultad financiera no es de recibo para una institución que: a.- Ofrece al público planes de servicios "ampliados" y, por supuesto, más costosos que los del resto de la competencia y b.-Aparte de los ingentes y continuos recursos que adicionalmente le suministra el Estado, recibe el valor de una prima de aseguramiento por cada uno de sus afiliados. Su gestión se retribuye, a nivel de administración y de prestación, dentro de condiciones homologadas; de hecho, se le considera el ente modulador del mercado.
Tampoco es de recibo la excusa de la "necesidad insuperable" de poner en práctica trámites y controles presupuestales y administrativos, dispuestos para la protección del patrimonio común, pues éstos no necesariamente deben ser intrincados o dilatorios y, por necesarios que parezcan, jamás podrían relegar derechos fundamentales y de jerarquía constitucional: “Si bien es cierto que existen reglas…es necesario ante todo hacer efectivo el principio de prevalencia del derecho sustancial…objetivo constitucional de primer orden que prevalece sobre las formalidades y los reglamentos.”(20); de otro lado la jurisprudencia constitucional es enfática al destacar el deber estatal de “asegurar la oportunidad, la continuidad y la calidad de la prestación del servicio público de la salud.Por su carácter inherente a la existencia del ser humano y del respeto a su dignidad.[donde] todo retardo o interrupción puede ocasionar problemas graves para la vida colectiva (21).
Es más, los mismos funcionarios de la IPS del ISS claman en sus comunicaciones -desde las cuales se percibe desconcierto por la desatención a sus reiterados y obvios pedidos- que finalmente se tomen medidas que impidan lo que consideran una vulneración mayúscula: "Esto…con el ánimo de no afectar la realización de procedimientos quirúrgicos programados con mucho tiempo de anterioridad... con patologías prioritarias, muchas de ellas con tutelas y acciones de cumplimiento en curso”(22).
Así, pues, los hechos descritos constituyen prueba del nocivo efecto que la “organización” administrativa, presupuestal y financiera del Instituto le producen a los derechos fundamentales de sus usuarios.
No es explicable que a un paciente que -según el propio Seguro Social- acusa especial gravedad se le programe una cirugía con cerca de un año de anticipación, lo que lejos de ser una conducta de previsión establece la clara exposición a un riesgo esencial, para que luego -y a última hora- se le cancele la intervención por falta de quirófanos, de ropa quirúrgica o por que no se previó que los anestesiólogos de la respectiva coordinación se encontraban en vacaciones(23).
En los documentos internos de la Clínica, hallados en las inspecciones adelantadas por la Defensoría del Pueblo, se reconoce la incapacidad institucional para evacuar "la represa quirúrgica", materia de compromisos con la Superintendencia Nacional de Salud, "la nueva represa que se viene dando" y "el flujo normal de pacientes".
Indudablemente, no se consulta la racionalidad económica cuando se suspende -o se reprograma- una cirugía de aneurisma cerebral por falta de un "clip" quirúrgico, cuyo valor puede ascender a $300,000, para extender indefinidamente una hospitalización que le cuesta a la Clínica cerca de $180.000 diarios(24). En este ejemplo, deliberadamente se deja de lado, por obvio, el imponderable costo vital.
Es frecuente la ocurrencia de la suspensión de un procedimiento debido a un "déficit temporal de liquidez" (falta de recurso financiero) que impide la adquisición de un insumo, pero que, simultáneamente, da lugar a una "estancia inadecuada o innecesaria"(25) de hospitalización que termina significándole a la institución costos cercanos a los $30.000.000, aparte de la muerte del paciente (26).
RESUELVE
Recomendaciones Comunes para la Dirección General del Instituto de Seguros Sociales y la Clínica San Pedro Claver
Recordar al Instituto de los Seguros Sociales y a la Clínica San Pedro Claver que las prácticas y situaciones descritas en la presente Resolución Defensorial constituyen severos quebrantamientos a derechos básicos de sus usuarios, a la salud y a la vida.
Al Instituto de los Seguros Sociales
Recomendar a los órganos de Dirección del Instituto de Seguros Sociales la adopción de las medidas conducentes para liberar la vida y la salud de sus afiliados de los riesgos descritos en la presente investigación; con ese fin, se sugieren las siguientes acciones:
Configurar un registro de ingresos hospitalarios en el que se incluyan los plazos máximos de espera. El incumplimiento de la anterior condición deberá estar siempre motivado. En ese sentido, se deben identificar instrumentos específicos para detectar la inobservancia de tales términos.
Abstenerse de trasladar al usuario "la carga de la información" que legalmente le corresponde al Instituto y evitar que convierta su propia falta en "barrera de acceso" para el paciente a quien se le exige, aún en condiciones dramáticas de urgencia, la cabal prueba de la vigencia de su afiliación y la constancia de encontrarse a paz y salvo.
Evaluar fórmulas de dirección que, sin sacrificar un estricto seguimiento, den cabida a expresiones indispensables de descentralización administrativa.
Acoger técnicas presupuestales flexibles que admitan la posibilidad de constituir reservas o fondos de emergencia, sometidos a una celosa auditoría, para que -sin cejar en el empeño de control- no se interrumpa frente a un imprevisto la programación ni la continuidad de servicios médicos y asistenciales, cuya suspensión acarrea frecuentemente consecuencias letales.
Asimilar una estructura administrativa de inventarios que permita mantener existencias adicionales de los repuestos, medicamentos e insumos que más se utilicen o que mayor demanda "extraordinaria" hayan registrado históricamente.
Adoptar la práctica regular de mantenimiento preventivo para equipos e infraestructura, pues la costumbre actual de proceder a la reparación cuando se hayan presentado las averías, además de paralizar el servicio con los gravísimos resultados detallados, eleva los costos finales del arreglo o sustitución.
Recordar a las directivas del Instituto de Seguros Sociales que todos los métodos de control que ponga en vigor, incluso los de austeridad, deben obedecer a la premisa de protección de los derechos fundamentales de los asociados y a una verdadera racionalidad científica y económica. Por eso no podrán justificarse estrategias de ahorro que comprometan la vida o la salud de los usuarios; entre otras razones, porque un eventual agravamiento del paciente siempre exige mayores esfuerzos, responsabilidades y costos.
Solicitarle a la Dirección General del Instituto de Seguros Sociales emita las instrucciones necesarias para evitar que sus usuarios deban acudir necesaria y repetidamente a la acción de tutela, a fin de lograr la atención asistencial que legal y contractualmente le corresponde.
A la Clínica San Pedro Claver
Recomendar de la Dirección General de la Clínica San Pedro Claver la adopción de mecanismos de planeación gerencial que permitan conciliar las programaciones de servicios asistenciales y quirúrgicos con los administrativos, de modo que no se ponga en riesgo una vida que depende, por ejemplo, de una cirugía que se interrumpe abruptamente, cuando se advierte en el último momento que los facultativos o auxiliares que debían participar en ella se encuentran en vacaciones.
Solicitar al Gerente de la Clínica San Pedro Claver ordene en las diferentes coordinaciones (especialidades) una verdadera organización y unificación de la información relacionada con: programaciones, reprogramaciones y listas de espera de cirugías y exámenes diagnósticos, de forma tal que se establezcan controles que permitan determinar tiempos de espera, número de cancelaciones o prórrogas sucesivas y causas de las mismas.
Solicitar al Gerente de la Clínica San Pedro Claver que, envíe a la Defensoría del Pueblo, en un término de 15 días hábiles siguientes a la notificación de la presente Resolución, la relación completa de los afiliados al Instituto de los Seguros Sociales que hubieren fallecido mientras se encontraban en “lista de espera para resolución de procedimientos quirúrgicos” en esa Clínica, durante los años de 1999 a diciembre 31 de 2001.
Lo anterior, conforme a los resultados del “plan de contingencia” puesto en práctica desde abril de 2001 por el ISS para evacuar la denominada “represa” de procedimientos y cirugías, estrategia que supuso la conformación de brigadas de “localización” de los pacientes afectados por tal demora.
A la Superintendencia Nacional de Salud
Solicitar del ente especializado de control el estudio y ponderación de la actual capacidad del ISS para cumplir con las exigencias de oportunidad y calidad a que se sometió para obtener el levantamiento de la sanción impuesta por ese órgano de vigilancia, mediante la Resolución 1416 de junio 31 de 1998.
El seguimiento que al respecto adelante la Superintendencia Nacional de Salud deberá ser continuo y detallado, de modo que contemple todas las situaciones descritas en la presente Resolución, y no registre como un mero hecho cumplido el descubrimiento de "una nueva represa quirúrgica" adicional a la que se había comprometido a enervar el ISS antes de finalizar el mes de abril de 2002.
Recordar igualmente a la Superintendencia Nacional de Salud que más allá de sus connotaciones estadísticas, una nueva "represa quirúrgica" o los remanentes de la anterior guardan una estrecha relación con el objetivo estatal de preservar la existencia y la integridad de la comunidad.
INCLUIR la presente Resolución Defensorial en el Informe Anual que el Defensor del Pueblo deberá presentar al Congreso de la República, conforme a lo establecido en el ordinal séptimo del artículo noveno de la Ley 24 de 1992.
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Defensor del Pueblo
1. Declaración rendida por el doctor Juan Carlos Melgarejo, Jefe de la Central de Autorizaciones EPS Seguro Social Seccional Bogotá y Cundinamarca. Bogotá, 19 de abril de 2002.
2. Ibídem.
3. Ibídem.
4. Defensoría del Pueblo acta de Inspección No. 001, Clínica San Pedro Claver: Subgerencia Administrativa y de Salud. Bogotá, 8 de febrero de 2002.
5. Oficio No.00369 de la Gerencia de la Clínica San Pedro Claver al Vicepresidente de IPS. Bogotá, 6 de febrero de 2002.
6. Defensoría del Pueblo acta de Inspección No. 001 de 8 de febrero de 2002.
7. Oficio CSPC-G No.0575 - 2002, del Gerente de la Clínica San Pedro Claver al Vicepresidente de IP. Bogotá, 19 de febrero de 2002.
8. Oficio VIPS No.0391 del Vicepresidente de IPS a la Defensoría del Pueblo, Regional Bogotá. Bogotá, 6 de marzo de 2002.
9. No.CSPC - G - No.057-5200 del Gerente de la Clínica al Vicepresidente de IPS. Bogotá, 19 de febrero de 2002.
10. Oficio UFQ No.018 del Responsable de la Unidad Funcional de Quirófanos al Gerente de la CSPC. Bogotá, de 13 de marzo de 2002.
11. Acta de Inspección No.011 sobre CSPC: Subgerente Administrativo y de Salud- Bogotá, 8 de febrero de 2002.
12. Acta de Inspección No.011 de fecha 8 de febrero de 2002.
13. Oficio CSPC -G No.0576-2002 de fecha 19 de febrero de 2002, enviado por el Gerente de la CSPC al Vicepresidente de IPS.
14. Declaración del Coordinador Unidad Funcional de Quirófanos CSPC. Bogotá, 19 de abril de 2002.
15. Declaración del Coordinador Unidad Funcional de Quirófanos CSPC.
16. Declaración rendida por un funcionario adscrito a la Central de Autorizaciones de la EPS ISS Seccional Bogotá, 19 de abril de 2002.
17. Declaración rendida verbalmente a la comisión investigadora por Ariel Torres Montero cónyuge de la señora Teresa Barrios. Abril 22 de 2002. Clínica San Pedro Claver de Bogotá.
18. Comunicación suscrita por el Doctor Armando Gaitán el día 27 de febrero de 2002 (05:03 p.m.). Junta de Radiocirugía, nota Historia Clínica No.3036.
19. Oficio del Dr. Jorge Ortega, Director de la Clínica MÉDICA de la Clínica San Pedro Claver, al Gerente de Salud de la CSPC. Bogotá, 11 de marzo de 2002, quien lo redirecciona con memorando No.333 al gerente de la EPS. Bogotá, 19 de marzo de 2002. (Documento que se obtuvo en visita de inspección realizada por la Defensoría del Pueblo el 19 de abril de 2002).
20. Corte Constitucional. Sentencia T-116 de 1999.
21. Corte Constitucional. Sentencia 403 de 1993.
22. Comunicación UFQ Nos. 018 y 024 de 13 y 27 de marzo de 2002, de la Unidad Funcional de Quirófanos de la CSPC. Bogotá, 13 y 27 de marzo de 2002. Declaración de un funcionario de la Coordinación de Cardiovascular de la Clínica. Bogotá, 13 y 27 de marzo de 2002.
23. Ibidem.
24. Este valor sólo corresponde al Costo hospitalario -cama día-, es decir, sin que se incluyan los exámenes diagnósticos, medicamentos o, en general, servicio adicional (Información suministrada por el Jefe de Departamento de Clínicas Médicas -Coordinador de medicina interna- Dr. Jorge Ortega.
25. Contrasta lo anterior con los procedimientos que se llevan a cabo en otros países como Italia en donde “se recomienda que durante el lapso entre la incorporación a la lista programada y el ingreso efectivo a la institución(...)se garantizaran los procedimientos de pre-hospitalización para llevar a cabo todas las pruebas diagnósticas y el ciclo terapéutico preliminar para reducir posteriormente el tiempo de hospitalización que se estima muy costosot...)". (“CARTA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS SANITARIOS”, Gazzetta Ofíciale della Repubblica Italiana, Suplemento ordinario No. 125, 31 de mayo de 1995).
26. Las estancias inadecuadas o no justificadas de siete pacientes de la Coordinación cardiovascular suponen a la fecha un costo de $115.000.000., si se tiene en cuenta que su permanencia promedio es de cuatro meses y medio, y como se dijo, el mero valor cama-día por usuario es de aproximadamente $180.000 (Oficio CSPC-SS No.333 del 14 de marzo de 2002).
